Eficacia del Sildenafil en Pacientes con Atresia Pulmonar Compleja e Hipertensión Pulmonar

• AUTOR : Lim Z, Vettukattill J, Salmon A, Veldtman G
• TITULO ORIGINAL : Sildenafil Therapy in Complex Pulmonary Atresia with Pulmonary Arterial Hypertension
• CITA :  International Journal of Cardiology 129(3):339-343, Oct 2008
• MICRO : El tratamiento con sildenafil puede ser de utilidad en pacientes con atresia pulmonar compleja e hipertensión pulmonar, especialmente en aquellos que no son pasibles de resolución quirúrgica.

Introducción

La cardiopatía congénita (CC) asociada con cortocircuitos entre la circulación sistémica y la pulmonar puede ser causa de aumento del flujo o la presión en el circuito pulmonar, sustrato ideal para la aparición de enfermedad vascular pulmonar. La hipertensión pulmonar (HTP) se define como una presión en la arteria pulmonar (AP) mayor de 25 mm Hg en reposo o mayor de 30 mm Hg durante el ejercicio. La HTP secundaria a CC continúa siendo problemática debido, entre otras causas, a la demora en el diagnóstico y la imposibilidad de llevar a cabo la cirugía reparadora.

La atresia pulmonar compleja (APC), que combina HTP con un defecto del septum interventricular y con circulación colateral aorto-pulmonar (CCAP), abarca casi el 1% de las CC y aparece en 0.03 a 0.07 casos por cada 1 000 nacidos vivos. Si bien el tratamiento quirúrgico consiste en la unificación progresiva del flujo sanguíneo pulmonar, al menos el 10% de los casos es inoperable.

En su estudio, los autores expusieron su experiencia con el tratamiento con sildenafil en pacientes con APC o tetralogía de Fallot (TF) e HTP.

Material y métodos

Se incluyeron 5 pacientes con APC o TF con mala tolerancia al ejercicio, en tratamiento con sildenafil, a los que se confirmó el diagnóstico de HTP mediante cateterismo cardíaco.

El primer caso se trató de una mujer de 19 años con APC y síndrome de deleción 22q11 con cianosis congénita tratada inicialmente mediante cortocircuito de Blalock-Taussig, con posterior unificación de las arterias pulmonares colaterales, reparación parcial del defecto septal ventricular, reconstrucción de la AP y finalmente cierre del cortocircuito de Blalock-Taussig a los 11 años. La paciente evolucionó con intolerancia progresiva al esfuerzo, cianosis e insuficiencia cardíaca (IC) derecha que la confinó a una silla de ruedas. En el ecocardiograma se observó dilatación NOTORIA, hipertrofia y disfunción del ventrículo derecho (VD). Mediante cateterismo se determinó una presión del VD de 106/98 mm Hg, con una saturación en la aorta del 87% al respirar aire ambiente. Se halló una presión proximal en la AP derecha de 64/26 mm Hg (media de 36 mm Hg) y una estenosis significativa, que fue superada mediante angioplastia. La presión de la AP izquierda fue de 70/25 mm Hg (media de 40). Se inició la terapia con sildenafil en dosis de 6.25 mg 3 veces por día que se fue aumentando progresivamente hasta 25 mg 3 veces por día, sumado al tratamiento para la IC y al oxígeno suplementario durante la noche. La paciente presentó una mejoría sintomática durante los primeros 6 meses para luego empeorar y fallecer a los 20 años de edad, 2 años después de la aparición de la IC, a pesar del tratamiento intensivo.

El segundo caso fue un varón de 47 años con TF, AP NOTORIAMENTE hipoplásicas y CCAP, tratado con procedimiento de Brock a los 5 años y múltiples dilataciones con balón de la AP. Presentó intolerancia progresiva al esfuerzo y cianosis, policitemia, gota y aparición de una importante cifoescoliosis que le provocó gran restricción de la capacidad pulmonar. A los 39 años se le detectó fibrilación y aleteo auricular que provocó IC y un empeoramiento del cuadro aún mayor, con saturación en reposo del 70% y del 50% durante esfuerzos mínimos. En el ecocardiograma se observó dilatación moderada y disfunción del VD, con función ventricular izquierda conservada. Durante el cateterismo se verificó hipoplasia arterial pulmonar bilateral, con gran cantidad de CCAP y arborizaciones arteriales en el lóbulo pulmonar superior derecho, con una presión en la AP correspondiente a 2/3 de la presión sistémica, y con presiones sistémicas en la CCAP. Se efectuó angioplastia de la CCAP estenosada y se inició el tratamiento con sildenafil con un esquema similar al del caso anterior. El paciente presentó mejor tolerancia al esfuerzo, y a los 3 y 6 meses la saturación de oxígeno había trepado al 87%. En un ecocardiograma de control se halló disfunción leve del ventrículo izquierdo, hipertrofia biventricular concéntrica e insuficiencia tricuspídea moderada, con una saturación del 77%. Siete meses después, el paciente sufrió una neumonía complicada con hemoptisis, insuficiencia respiratoria y falla multiorgánica que le provocó la muerte.

El siguiente caso involucró a una mujer de 18 años con diagnóstico de APC con AP hipoplásicas y múltiples CCAP y un lecho vascular pulmonar francamente reducido, que había sido tratada mediante unificación del flujo pulmonar y reconstrucción del tracto de salida del VD sin corregirse el defecto septal ventricular. Con dicha intervención se logró el aumento de la saturación del 55% al 75%. Presentó múltiples episodios tromboembólicos cerebrales por los que fue anticoagulada. En el ecocardiograma se observó disfunción sistólica moderada de ambos ventrículos, insuficiencia pulmonar moderada a grave y un defecto septal ventricular no restrictivo. En el cateterismo se encontró hipoplasia difusa de la AP derecha con una estenosis larga en la porción proximal. La presión en la porción distal de dicho vaso fue de 18/11 mm Hg, mientras que la presión pulmonar global fue de 160/8 mm Hg; al colocarse un stent se redujo el gradiente. La AP izquierda se encontró hipertensa, pero sin lesiones estenóticas. Se observó una buena respuesta al óxido nítrico, con aumento de la saturación del 82% al 93%, con caída de la presión pulmonar a 83/10 mm Hg (media de 37 mm Hg) pero manteniendo la presión sistémica en 100/53 mm Hg (media de 69 mm Hg). A su vez se observó una caída de las resistencias pulmonares (de 23.3 a 10.9 unidades Wood). A la semana de haberse iniciado el tratamiento con sildenafil apareció letargo y progresión de la disnea y la paciente decidió abandonar el tratamiento. En un nuevo ecocardiograma se observó buena función del VD con leve disfunción ventricular izquierda, con un defecto septal no restrictivo e insuficiencia pulmonar de moderada a grave. Ante la intolerancia al sildenafil se instauró un tratamiento con nifedipina, con lo que se logró la estabilidad de los síntomas y una saturación en reposo cercana al 67%.

El cuarto caso fue una mujer de 17 años con APC que comenzó con cianosis a las 8 semanas de vida, con AP hipoplásicas y CCAP grandes en ambos lóbulos pulmonares inferiores. Se la trató a los 16 meses de edad con reconstrucción del tracto de salida del VD y septectomía auricular, lo que dejó permeable el defecto septal ventricular. En el cateterismo realizado a los 4 años de vida se observó estenosis de los vasos de los lóbulos pulmonares que requirió angioplastia. A los 8 años se le unificó el flujo del pulmón izquierdo, y un año más tarde se reparó el defecto septal. A los 14 años su saturación era de 94%, con una tolerancia al ejercicio reducida a menos de 100 metros. En el ecocardiograma se detectó función ventricular normal y en el cateterismo se verificó una presión del VD de 70/16 mm Hg (2/3 de la sistémica), de la AP izquierda de 52/15 (media de 30) mm Hg, de la AP derecha de 55/15 (media de 30) mm Hg, de la aurícula izquierda de 12 mm Hg y de la arteria femoral de 135/78 mm Hg, sin signos de vasorreactividad. Se inició el tratamiento con sildenafil y al año se observó una mejoría importante de los síntomas y una saturación del 93%. En el nuevo cateterismo se obtuvo una presión en la aurícula derecha de 11 mm Hg, en el VD de 67/14 mm Hg y de 93/62 mm Hg en la aorta.

El último caso fue una mujer de 38 años con deleción 22q11 y APC con AP gravemente hipoplásicas, tratada inicialmente con cortocircuito de Waterston en la infancia y a los 29 años con un conducto entre el VD y la AP. Evolucionó con cianosis progresivas e intolerancia al ejercicio que la confinó a una silla de ruedas, con una saturación del 60%. En el ecocardiograma presentaba disfunción biventricular e insuficiencia pulmonar graves. En el cateterismo se observó una saturación del 68%, con una presión en la AP de 116 mm Hg para una presión aórtica de 145 mm Hg, sin obstrucciones distales de las AP, pero con hipoplasia grave de la AP derecha. Se registró una importante vasorreactividad, con una caída de la presión de la AP de 116/11 mm Hg a 90/11 mm Hg (caída de la presión media de 46 a 40 mm Hg). Luego de pocos meses de tratamiento con sildenafil la paciente logró caminar, se sentía mucho mejor e incluso presentó ciclos menstruales por primera vez. La saturación aumentó hasta 84%, y en la prueba de caminata de 6 minutos recorrió 157 metros, con una caída de la saturación del 80% al 68%.

Discusión

Según los autores, su trabajo demuestra la heterogeneidad existente entre pacientes con APC, así como la evolución de las técnicas quirúrgicas, y consideran que para el tratamiento efectivo es necesario definir con claridad el flujo sanguíneo pulmonar, el grado de hipoplasia de las AP, las arborizaciones vasculares y el grado de HTP. La unificación temprana y agresiva del flujo se ha vuelto la técnica quirúrgica de elección. Sin embargo, existen enfermos que no son candidatos a la cirugía y en los que la terapia farmacológica complementada con un tratamiento invasivo se presenta como una buena alternativa.

Todos los pacientes presentados mejoraron luego de iniciado el tratamiento con sildenafil (o nifedipina en el tercer caso), con mejor tolerancia al ejercicio y aumento de la saturación en algunos casos (casos 2 y 5).

Se cree que los efectos del sildenafil se deben a sus propiedades vasodilatadoras y antiproliferativas, aunque se ha detectado variabilidad en la respuesta. Es poco probable que la vasodilatación a través de la vía del óxido nítrico-monofosfato cíclico de guanosina y los cambios en la resistencia vascular pulmonar sean los únicos responsables del beneficio clínico. Otros factores incluyen al péptido natriurético auricular y la regulación en aumento del óxido nítrico, que podría a su vez intervenir en otros mecanismos.

La eficacia clínica del sildenafil se ha demostrado en casos de HTP idiopática o asociada con CC, y podría tener efecto sobre la CCAP o los vasos utilizados para reparar una ACP. En pacientes con alteraciones o arborizaciones vasculares importantes, dicha eficacia podría ser menor por lo que los autores sugieren que, en esos casos, podrían ser de mayor utilidad drogas inhalatorias.

En casos de disfunción ventricular izquierda, el sildenafil debe utilizarse con precaución ya que en aquellos con aumento de la presión auricular izquierda, cualquier incremento del flujo pulmonar puede empeorar la HTP y los síntomas de IC. De todos modos, datos más recientes sugieren que dicho efecto podría ser contrarrestado por la vasodilatación periférica que provoca el fármaco, y el tratamiento precoz podría ser particularmente beneficioso, aunque se necesitan más estudios a largo plazo para confirmarlo.

Conclusión

El sildenafil es bien tolerado y mejora los síntomas y la saturación arterial en la mayoría de los pacientes con APC e HTP cuando se lo utiliza solo o combinado con angioplastia de la AP. Sin embargo, en aquellos con arborizaciones importantes y un lecho vascular disminuido podría observarse una respuesta menos predecible y menos favorable. Resta también determinar el efecto del sildenafil sobre las AP hipoplásicas

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neumonología