Los Elementos Fácilmente Identificables en el Electrocardiograma Podrían ser Predictores de Mortalidad en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Breidthardt T, Christ M, Mueller C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : QRS and QTc Interval Prolongation in the Prediction of Long-Term Mortality of Patients with Acute Destabilised Heart Failure
• CITA : Heart 93(9):1093-1097, Sep 2007
• MICRO : La prolongación del QRS y del intervalo QTc podrían ser útiles para predecir la mortalidad a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

Introducción

Recientemente se ha recomendado la realización de un electrocardiograma (ECG) a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD). Este estudio es una herramienta importante en el diagnóstico, en particular para determinar su causa, que incluye taquiarritmias e infarto de miocardio. Además, se desconoce si aporta información pronóstica en estos pacientes. En la actualidad también se ha determinado que el ECG tiene valor predictor en casos de IC crónica (ICC), y la prolongación del QRS y el QT corregido (QTc) se han asociado con aumento de la mortalidad. En varias cohortes de pacientes con ICC, la duración del QRS surgió como un importante predictor de mortalidad. Asimismo, se ha sugerido que la prolongación del intervalo QTc es un importante predictor de mortalidad en pacientes con ICC avanzada.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad pronóstica de la prolongación del QRS y el intervalo QTc en pacientes con ICAD en servicios de urgencia (SU).

Métodos

Población en estudio y contexto

Este trabajo evaluó específicamente la utilidad pronóstica de la prolongación del QRS y el intervalo QTc en pacientes con ICAD que participaron del estudio B-Type Natriuretic Peptide for Acute Shortness of Breath Evaluation (BASEL), que incluyó 452, 217 con diagnóstico de ICAD, de los cuales 173 (edad promedio 75 años) cumplieron los requisitos para ingresar al análisis, luego de excluir a los sujetos portadores de marcapasos o cardiodesfibriladores implantables (CDI) y a aquellos en tratamiento con antiarrítmicos de clase III. El diagnóstico definitivo de ICAD se basó en el cuadro clínico y en exámenes estándar, y en la evaluación de la historia clínica por parte de un médico clínico sin relación con el SU. También se incluyeron los datos de la autopsia de pacientes fallecidos en el hospital luego de la consulta. Se midieron los niveles de péptido natriurético tipo B (PNB) y en el 50% de los casos los resultados estuvieron disponibles para el diagnóstico final.

Medición del QRS y el intervalo QTc

Al momento del ingreso de los pacientes se realizó un ECG de 12 derivaciones, que evaluó un cardiólogo sin acceso a los datos clínicos ni la evolución de los pacientes, y que determinó la duración del QRS y el QTc.

Se consideró que el QRS era prolongado si su duración superaba los 120 ms en las derivaciones V3 a V6. Por su parte, el QTc se analizó en las derivaciones DII y V4 y se lo corrigió con la fórmula de Bazett; se consideró prolongado si su duración superaba los 440 ms.

Criterios de valoración y análisis estadístico

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa. El seguimiento se realizó telefónicamente a los 6, 12 y 24 meses desde la inclusión. Se efectuaron comparaciones con las pruebas t, de la U de Mann-Whitney, exacta de Fisher y chi cuadrado. La supervivencia se analizó y comparó por medio de las curvas de Kaplan-Meier. El análisis de riesgo proporcional de Cox se empleó para identificar predictores de mortalidad por medio de análisis univariados y multivariados. Junto con la prolongación del QRS y el QTc, se incluyeron variables clínicas, demográficas y de laboratorio y se efectuó un análisis de regresión de Cox univariado. Todas las variables que se asociaron con mortalidad a largo plazo en el análisis univariado (p < 0.05) se ingresaron en el análisis multivariado.

Resultados

El QRS se encontró prolongado en el 27% de los pacientes, y el QTc en el 72%. Las características demográficas y clínicas iniciales de los participantes fueron similares tanto en aquellos con QRS y QTc normal como prolongado. Entre los sujetos con QRS prolongado, el 58% tenía bloqueo de rama izquierda.

No se perdieron pacientes en el seguimiento durante el primer año. La mediana de seguimiento fue de 680 días. Fallecieron 78 pacientes, y la mortalidad a los 720 días fue similar en enfermos con QTc normal y prolongado (44% vs. 42%, p = 0.546). Por el contrario, la mortalidad a 720 días fue significativamente mayor en el grupo con QRS prolongado (59% vs. 37%, p = 0.004). En los análisis de Cox univariados y multivariados, la prolongación del QRS se asoció con la duplicación de la mortalidad (hazard ratio: 1.94; intervalo de confianza del 95%: 1.22-3.07; p = 0.005).

Se realizó ecocardiograma a 117 (68%) pacientes durante la internación. La prolongación del QRS fue observada con más frecuencia en sujetos con disfunción sistólica ventricular izquierda, definida como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor del 40% (38% vs. 17%, p = 0.007). Además, los niveles de BNP mayores de 500 pg/ml se verificaron con más frecuencia en pacientes con FEVI menor del 40% (72% contra 49%, p = 0.007). La FEVI también fue menor en los pacientes con QRS y QTc prolongado respecto de aquellos con QRS y QTc normales. Cuando la FEVI se incluyó como variable, en los 117 pacientes la prolongación del QRS no alcanzó a ser un predictor significativo de mortalidad (p = 0.058). Sólo la edad y el BNP fueron predictores independientes de mortalidad en ese subgrupo.

Discusión

En pacientes que consultan por ICAD en el SU, el ECG ofrece importante información diagnóstica y pronóstica. La prolongación del QRS (no así la del QTc) es útil para identificar sujetos con un riesgo significativamente mayor de muerte a largo plazo. Este hallazgo tiene importantes consecuencias: primero, si bien los pacientes con ICAD presentan alta mortalidad, hay pocos datos disponibles sobre su evolución a largo plazo; por ello, la estratificación del riesgo en pacientes con ICAD está menos validada que la de aquellos con ICC. Segundo, el QRS prolongado puede detectarse fácilmente en un ECG, que puede realizarse rápidamente luego de la llegada del paciente. Tercero, el inicio temprano de intervenciones que incluyen el uso de inotrópicos podría beneficiar a pacientes de alto riesgo, identificados por medio del QRS prolongado. Cuarto, cuando al tratamiento se agregan múltiples drogas, el marcapasos biventricular puede resultar beneficioso. Dado el pronóstico adverso a corto y a largo plazo de los pacientes con QRS prolongado que ingresan al hospital por ICAD, debería considerarse la posibilidad de la colocación de un marcapasos biventricular. Hasta el momento, la eficacia de la utilización de un marcapasos bicameral ha sido demostrada sólo en pacientes con ICC. Las altas tasas de mortalidad y reinternaciones que presentan los pacientes con ICAD y QRS prolongado brindan sustento suficiente para evaluar el uso de la técnica también en esta población.

La prolongación del QRS se debe al retraso de la activación ventricular. La modificación de la secuencia normal de activación puede provocar asincronía mecánica, con el consiguiente deterioro hemodinámico e insuficiencia mitral. La consecuencia es el deterioro de la FEVI, con aumento del riesgo de IC y muerte. La prolongación del QRS puede tomarse como un marcador fácil de analizar para evaluar la disfunción ventricular izquierda. Así, la asociación entre el QRS prolongado y el deterioro de la función ventricular izquierda podría explicar, al menos en parte, la relación existente entre la prolongación del QRS y la mortalidad.

Este estudio avala, y a su vez amplía, los conocimientos surgidos de otros trabajos que analizaron la prolongación del QRS como predictor de mortalidad en pacientes con ICC. En una cohorte de 100 enfermos remitidos para trasplante cardíaco, el 34% tenía QRS mayor de 120 ms. Este grupo presentó dos veces más mortalidad o necesidad de trasplante, en comparación con un grupo con QRS normal. También se obtuvieron resultados similares en 165 pacientes con CDI e IC. Aunque no se observaron diferencias en cuanto a la supervivencia entre enfermos con FEVI mayor y menor del 35%, se verificó un aumento significativo de la mortalidad en los pacientes con QRS > 150 ms. El estudio llevado a cabo por los autores incluyó individuos con ICAD de edad significativamente mayor y con más comorbilidades que aquellos a los que se les ofreció trasplante cardíaco o CDI en otros estudios. Por eso, señalan los investigadores, es relevante destacar que la duración del QRS brinda información pronóstica significativa en ambos extremos del espectro clínico de la IC. Por otro lado, cabe señalar que la duración del QRS se ha asociado con mayor mortalidad en pacientes con disfunción del nodo sinusal e infarto agudo de miocardio (IAM).

También se ha propuesto la prolongación del QT como factor de riesgo para la aparición de arritmias ventriculares y muerte en pacientes aparentemente sanos, luego de un IAM y en aquellos que presentan diabetes. Aunque un estudio reciente en 241 pacientes con ICC avanzada ha sugerido que el QTc es un predictor significativo de muerte, son pocos los datos sobre el valor predictor de la duración del QTc. El presente estudio complementa y extiende los conocimientos sobre el uso del QTc como un predictor de mortalidad en pacientes con ICC. Dado que en este análisis, los investigadores no lograron demostrar valor predictor alguno del QTc en pacientes con ICAD, esto subraya la necesidad de llevar a cabo nuevas investigaciones que consideren la ICAD como una enfermedad clínica diferente. Los autores sugieren que los resultados negativos obtenidos con respecto al QTc pueden deberse a diferencias en la edad, las comorbilidades, la medicación recibida y la frecuencia cardíaca de los pacientes.

Como limitaciones del presente estudio, los expertos señalan las siguientes: primero, debe tenerse en cuenta que debido al cuadro de disnea y taquipnea de los pacientes, la calidad de los ECG generalmente no es la ideal, lo que pudo haber contribuido a generar resultados negativos con respecto al QTc. En segundo lugar, un solo cardiólogo midió el QRS y el QTc, por lo que no pudo evaluarse la variabilidad interoperador, que podría haber afectado los resultados obtenidos. Tercero, no se realizó un seguimiento electrocardiográfico sistemático, por lo que no pudo determinarse si el pronóstico de los pacientes mejoró luego del acortamiento del QRS. Cuarto, la FEVI sólo fue cuantificada en dos tercios de los sujetos. Dado que existen estudios previos en pacientes con ICC que sugieren que el valor pronóstico de la duración del QRS tiene efecto aditivo y, a la vez, es independiente con respecto a las variables ecocardiográficas, se necesitarán nuevos estudios para determinar si el valor pronóstico se mantiene al cuantificar esas variables en todos los pacientes, y si es posible realizar un ecocardiograma dentro de las primeras horas. En quinto y último lugar, debe consignarse que el estudio se trata de un análisis pos hoc de un ensayo aleatorizado aunque, según los autores, no se identificaron sesgos que pudieran haber influido sobre los resultados.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología