La Predicción de Eventos Cardiovasculares Puede Variar Según el Componente del Lipidograma Analizado

• AUTOR : Holme I, Cater N, Pedersen T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Lipoprotein Predictors of Cardiovascular Events in Statin-treated Patients with Coronary Heart Disease. Insights from the Incremental Decrease in End-points through Aggressive Lipid-lowering Trial (IDEAL).
• CITA : Annals of Medicine 40(6):456-464, 2008
• MICRO : En los pacientes en tratamiento con estatinas, la capacidad de predecir un evento cardiovascular mayor varía entre los distintos componentes del lipidograma y el de mayor valor es la relación apolipoproteína B/apolipoproteína A-1.

Introducción

En la práctica clínica es necesario saber cuál lipoproteína es mejor cuantificar en el plasma para estimar el riesgo de enfermedad aterosclerótica. Las lipoproteínas son moléculas complejas compuestas principalmente por colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y varias otras proteínas denominadas apolipoproteínas. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y algunas clases de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) son aterogénicas y se asocian con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Por el contrario, las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se asocian con un riesgo más bajo, aunque no se conoce con exactitud el mecanismo mediante el cual disminuyen el riesgo.

Por una cuestión práctica, las concentraciones plasmáticas de LDL y HDL se han calculado en forma aproximada midiendo la cantidad de colesterol presente en cada una de ellas (LDLc y HDLc), mientras que la concentración de triglicéridos se considera aproximadamente igual a la concentración de VLDL. Una alternativa es medir las concentraciones plasmáticas de componentes proteicos característicos de las lipoproteínas, como la apolipoproteína B (apoB) en las LDL y las VLDL, y la apolipoproteína A-1 (apoA-1) en las HDL. La relación entre algunas de las lipoproteínas entre sí, como la relación LDLc/HDLc y la relación apoB/apoA-1, es un indicador del riesgo de enfermedad coronaria (EC). Se comprobó en estudios amplios que la relación apoB/apoA-1 es el mejor predictor independiente de eventos cardiovasculares.

La relación entre lipoproteínas también se estudió en pacientes tratados con estatinas. En un estudio, se sugirió que la medición de los niveles de apoB es mejor que la del LDLc, y que la concentración de apoA-1 no brinda mayor información que la de las HDL. En otro estudio realizado en pacientes sin enfermedad coronaria, el mejor predictor de eventos cardiovasculares fue la relación apoB/apoA-1. Se cree que la diferencia entre los estudios puede deberse a la heterogeneidad de la HDL. Incluso algunas partículas de HDL podrían ser proaterogénicas.

El estudio Incremental Decrease in End-points through Agressive Lipid-lowering (IDEAL) comparó el tratamiento hipolipemiante intensivo (atorvastatina 80 mg/día) con el tratamiento hipolipemiante estándar (simvastatina 20 a 40 mg/día) y ya se publicaron sus resultados. El objetivo de este análisis fue comparar, utilizando la base de datos del IDEAL, la eficacia de las determinaciones de lípidos plasmáticos convencionales (colesterol total, LDLc, HDLc), con las determinaciones de apoB, apoA-1 y la relación apoB/apoA-1, para predecir la incidencia de eventos coronarios graves (ECG). A su vez, se comparó la capacidad de los distintos parámetros lipoproteicos para provocar una reducción del riesgo relativo (RRR) de ECG en los grupos de tratamiento (atorvastatina y simvastatina).

Población y métodos

En el estudio IDEAL se aleatorizaron 8 888 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) para recibir tratamiento con atorvastatina en dosis de 80 mg por día o simvastatina, en dosis de 20 o 40 mg por día. En promedio, la concentración de LDLc obtenida fue 0.6 mmol/l más baja en el grupo tratado con atorvastatina. La aparición del ECG, considerado el criterio principal de valoración, en el grupo de atorvastatina no fue significativamente menor. Por el contrario, se hallaron diferencias estadísticamente significativas respecto de los criterios de valoración secundarios a favor de la atorvastatina, con un valor de p < 0.0001 para cualquier evento cardiovascular (CEV). Se determinaron las concentraciones plasmáticas de varios componentes lipoproteicos a las 12 y 24 semanas desde la aleatorización, y luego cada 6 meses. Se realizó un seguimiento promedio de 4.8 años.

Los pacientes eran menores de 80 años y el 80% eran hombres. La aleatorización a atorvastatina o simvastatina fue de tipo 1 a 1. La dosis de simvastatina podía ser incrementada de 20 a 40 mg por día si el valor de colesterol plasmático a las 24 semanas era de 5 mmol/l o mayor. La adhesión al tratamiento fue de 89% en el grupo de atorvastatina y del 95% en el grupo de simvastatina.

En este trabajo se incluyeron sólo a los pacientes que transcurrieron 6 meses desde la aleatorización sin sufrir un ECG. Este se definió como muerte por causa coronaria, infarto no mortal o reanimación posterior a un paro cardiorrespiratorio. La definición de CEV incluyó ECG y revascularización, angina de pecho inestable y enfermedad cerebrovascular o arterial periférica. Se incluyeron en el análisis total 2 380 pacientes, de los cuales 679 habían presentado un ECG y 1 701, un CEV. La relación entre los niveles de lipoproteínas como factores de riesgo y la aparición de un ECG se analizó con el modelo de riesgo proporcional de Cox con el ajuste por edad, sexo y hábito de fumar.

Resultados

Los 679 pacientes incluidos en el grupo de los que presentaron un ECG provenían de países europeos nórdicos, la mayoría de ellos (28.5%), de Suecia. El tiempo promedio de seguimiento hasta el primer ECG fue de 4.3 años y la edad promedio de los pacientes en el momento del evento, de 61.7 años. Casi el 81% de los individuos eran hombres; 20.4% eran fumadores, 58.5% ex fumadores y 21% nunca habían fumado. El 76% ya recibían estatinas en el momento de ingresar en el estudio y dos tercios de ellos utilizaban simvastatina. No se observaron diferencias significativas entre las características iniciales de los grupos de tratamiento. A las 12 y a las 24 semanas, los valores promedio de LDLc se encontraban por debajo de 2.5 mmol/l en el 86.1% de los pacientes tratados con atorvastatina y en el 43.9% de los tratados con simvastatina. Los valores de apoA-1 y HDLc fueron significativamente mayores en el grupo de simvastatina.

Las variables que se asociaban de antemano con bajo riesgo de eventos (HDLc y apoA-1) aportaron menos información pronóstica que las asociadas con un riesgo mayor (CT, LDLc, apoB) y, a su vez, la relación apoB/apoA-1 aportó el triple de información que el valor de CT. El riesgo de ECG parece relacionarse más con los valores de apoB que de LDLc. Los autores sugieren que conocer la concentración de LDLc carece de valor una vez que se determina la concentración de apoB, y que no hay diferencia significativa entre el poder pronóstico del HDLc y el de la apoA-1. Ninguno de los cocientes entre las concentraciones de las distintas lipoproteínas (LDLc/HDLc o CT/HDLc) aportó información significativa al compararlos con la relación entre apoB y apoA-1. De lo anterior dedujeron que la relación entre las dos apolipoproteínas es un factor pronóstico mejor que los demás. También llegaron a la conclusión de que si bien esta relación resultó de utilidad para predecir eventos en la cohorte de pacientes estudiada, no lo fue para predecir las diferencias en la tasa de eventos entre los dos grupos de tratamiento. Para determinar las diferencias entre los tratamientos en la RRR, los factores predictores más importantes fueron la apoB y el colesterol no asociado con HDL.

Discusión

Según los autores, los resultados de su análisis demuestran que las concentraciones de los componentes proteicos de las lipoproteínas plasmáticas son mejores predictores de riesgo cardiovascular que los componentes constituidos por colesterol. La apoB resultó un mejor predictor de ECG que el LDLc y el colesterol no asociado con HDL. La apoA-1 mostró una tendencia a ser un mejor predictor de ECG que el HDLc, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. La relación apoB/apoA-1 se mostró como el predictor más importante de ECG y el numerador de dicha relación (apoB) parece aportar el mayor poder de predicción. Se observó que la variable apoB/apoA-1 es un predictor tan poderoso como la variable constituida por el hábito de fumar.

Debe consignarse que existe una importante diferencia entre la capacidad de un factor de riesgo para predecir los eventos cardiovasculares en una población y la capacidad de explicar las diferencias obtenidas en grupos distintos de tratamiento en un ensayo clínico (como los grupos atorvastatina y simvastatina del estudio IDEAL). La última es importante para el seguimiento del tratamiento en la práctica clínica, ya que el médico debe ser capaz de determinar el grado de reducción del riesgo obtenida con el tratamiento indicado. Mientras que la relación apoB/apoA-1 resultó el mejor predictor de ECG en la cohorte del estudio IDEAL analizada por los autores, fueron las variables simples apoB y colesterol no HDL las mejores predictoras de diferencias en la tasa de ECG entre los dos grupos de tratamiento.

Dado que el 76% de los pacientes ya tomaban estatinas al ingresar en el estudio y dos tercios de ellos recibían simvastatina, los cambios observados en las lipoproteínas fueron pequeños en el grupo tratado con ese fármaco.

Conclusiones

Los autores concluyen que la relación apoB/apoA-1 resulta un mejor predictor de ECG que los predictores clásicos como CT, LDLc o las apolipoproteínas aisladas, mientras que los valores de apoB y colesterol no asociado con HDL resultan mejores para predecir diferencias entre dos grupos de tratamiento. Consideran que cuando las determinaciones de apoB y apoA-1 puedan realizarse en forma sistemática, serán de utilidad para ayudar a los médicos a evaluar la eficacia del tratamiento indicado.v

Especialidad: Bibliografía - Cardiología