La Asociación entre Anormalidades en la Despolarización Auricular y la Prevalencia de Alteraciones en los Impulsos del Nódulo Sinusal

• AUTOR : Ariyarajah V, Frisella M, Spodick D
• TITULO ORIGINAL : Incremental Prevalence of Fractionated and Inhomogeneous Propagation of Sinus Impulses with Increasing Atrial Depolarization Abnormality among Outpatients
• CITA : International Journal of Cardiology 127(3):368-371, Jul 2008
• MICRO : La existencia de una onda P prolongada y con dispersión importante son sustratos conocidos para la aparición de fibrilación auricular. Asimismo, la presencia de la onda P ensanchada en el electrocardiograma sugiere alteraciones en la despolarización de la aurícula izquierda.

Introducción y Objetivos

Se ha propuesto que la existencia de una onda P prolongada y con dispersión importante son sustratos para la fibrilación auricular. La presencia de la onda P ensanchada en el electrocardiograma (ECG) sugiere alteraciones en la despolarización de la aurícula izquierda (AI); asimismo, esta alteración se asocia con la aparición de accidente cerebrovascular (ACV) de origen embólico, isquemia miocárdica y, con frecuencia, se relaciona con la dilatación y disfunción de la AI. Además, los dos últimos parámetros han sido postulados como marcadores indirectos, morfológicos y fisiológicos, de la función diastólica del ventrículo izquierdo.

Por otra parte, el aumento de la dispersión de la onda P, que indica mayor variabilidad entre las derivaciones y, por lo tanto, se asume que representa una propagación fraccionada y heterogénea del impulso sinusal, se ha vinculado con la existencia de secuelas cardíacas deletéreas. No obstante, los autores señalan que no se ha evaluado el grado de participación de la propagación de los impulsos sinusales asincrónicos con la dispersión exagerada de la onda P en relación con el aumento de la duración de la onda P.

Material y métodos

Los autores efectuaron ECG de 12 derivaciones a 500 pacientes, tanto en reposo como en posición supina. El comienzo de la onda P se definió como la unión entre el trazado de base isoeléctrico comprendido entre la onda T anterior y la deflexión al comienzo de la P, mientras que la finalización se consideró en la unión de la deflexión producida por la onda P y el segmento PR. La dispersión de la onda P se definió como la diferencia entre la duración de la onda P más ancha y la más angosta, y se consideró anormal un valor > 40 ms. El eje eléctrico de la onda P y la orientación del vector de despolarización se determinaron de forma manual con la utilización de las derivaciones de los miembros y de la consideración de la figura obtenida a partir del triángulo de Eindhoven; se estableció como normal de 0 grado a +75 grados.

Resultados

Luego de un proceso de selección en el que se excluyeron pacientes con arritmias auriculares, marcapasos, errores en la colocación de las derivaciones, ondas P de muy baja amplitud o mala técnica general en el trazado electrocardiográfico, el número se redujo a 428 individuos evaluables con ritmo sinusal en el ECG. Por su parte, en relación con los rangos de medición de las variables, la duración de la onda P fue de 40 ms a 170 ms (moda = 120 ms), el rango de dispersión de la onda P fue desde 10 ms a 120 ms (moda = 40 ms) y, finalmente, el eje eléctrico de la onda P fue de -30 grados a +95 grados (moda = +60 grados). Por un lado, se puso de manifiesto que la cantidad de anormalidades en el eje de la onda P fue baja, del 6.5%. Por otro lado, se observó que la duración de la onda P se asoció fuertemente con la dispersión de dicha onda, pero la relación entre ambas variables fue baja; por lo tanto, se dividió la muestra referida a los valores de duración de la onda P en incrementos de 10 ms y se verificó que la presencia de resultados alterados de su dispersión se relacionó con prolongación de la duración de la onda P, sin considerar su eje eléctrico. Asimismo, en los pacientes con una duración de la onda P de 100 ms la prevalencia de dispersión de dicha onda fue del 30%, mientras que se incrementó al doble en quienes presentaron una duración de P de 120 ms, aumentó a más del 80% ante la duración de 130 ms y, por último, se halló que fue del 100% en pacientes con duraciones mayores de 160 ms.

Discusión y conclusión

Los autores afirman que los resultados sugieren la existencia de una relación directa entre una mayor heterogeneidad en la propagación del impulso sinusal a través de la aurícula y la presencia de anormalidades en la despolarización auricular. Sostienen que la duración y la dispersión exageradas de la onda P parecen estar asociadas entre sí y pueden tener un papel relevante en la existencia de propiedades intrínsecas anómalas en la conducción sinusal. No obstante, afirman que queda por definir el verdadero mecanismo implicado en la existencia de la dispersión exagerada de la onda P.

Por un lado, sostienen que la aparición de impulsos heterogéneos y fraccionados a nivel del nódulo sinusal puede deberse a cambios macroestructurales como infartos auriculares, presencia de una masa auricular, fibrosis extensa, enfermedad infiltrativa (por ejemplo, carcinoma, amiloidosis, u otras), dilatación o aumento del grosor de la cavidad o a afecciones microestructurales como aumento de la presión, volumen o tensión en la aurícula, alteraciones electrolíticas, cambios neurohumorales y fibrosis microscópica. Por otro lado, comentan que la aparición de una anormalidad localizada de la conducción del impulso sinusal puede relacionarse con una mayor variabilidad de la duración de la onda P y, por lo tanto, provocar un aumento de la dispersión de dicha onda.

Respecto de la conducción de los estímulos, aclaran que el haz de Bachmann constituye la vía de propagación principal entre ambas aurículas y, en menor medida, el agujero oval y el seno coronario, entre otros, y que la interrupción de este relevo puede generar una prolongación de la onda P. Por ello, ante la presencia de las anormalidades auriculares antes descritas, el relevo del impulso sinusal puede transformarse en heterogéneo y fraccionado y derivar en una variabilidad de la duración de la onda P entre las derivaciones del ECG importante. Concluyen que ambas anomalías electrocardiográficas de la onda P pueden conducir a taquiarritmias auriculares.

Sostienen que en su estudio, la presencia de la alteración auricular grave fue menos frecuente que en el grupo de pacientes hospitalizados, y que entre los enfermos ambulatorios se halló una prevalencia grande del eje normal de la onda P. De todas formas, se percibió una asociación entre la dispersión exacerbada de la onda P y el incremento en su duración, especialmente cuando ésta era mayor de 120 ms. Asimismo, en observaciones previas, se constató que puede existir esta clase de dispersión de la onda P tanto en enfermedades cardíacas como en otras afecciones y hasta en personas sanas. En un estudio anterior, se postuló que la prolongación de la onda P y el aumento de su dispersión fueron factores predictores del mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes luego de la cardioversión efectuada debida a fibrilación auricular, y que a mayor dispersión de la onda P, mayor riesgo de recidiva posterior al procedimiento. En otra investigación se constató el aumento de la dispersión de la onda P durante los episodios de angina de pecho, mientras que otros autores determinaron la existencia de mayor dispersión exagerada de la onda P en pacientes con enfermedad coronaria estable, miocardiopatías dilatadas e hipertróficas, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo de cualquier causa y gravedad. Asimismo, esta anomalía también se ha asociado con la ingesta de alcohol, ansiedad, ejercicio y variabilidad diurna. Por consiguiente, la verdadera trascendencia de la dispersión de la onda P consiste en su utilización referida al contexto clínico del paciente junto con otros marcadores predictores hallados en el ECG, tal como la duración de la onda P.

No obstante, afirman que la dispersión de la onda P puede ser engañosa en los enfermos con onda P de ancho similar en todas las derivaciones y que es necesario determinar más precisamente la relación entre la duración y la dispersión de esta onda en estudios electrofisiológicos.

Reconocen que se debería haber efectuado un Holter a todos los pacientes seleccionados con el objetivo de excluir a quienes presentaban taquiarritmias sinusales paroxísticas que no fueron detectadas por el ECG. Por su parte, admiten que las variaciones de la frecuencia cardíaca, que no fueron evaluadas, pueden derivar en alteraciones de la duración de la onda P y, por ende, incrementar la dispersión de esta onda. Además, no se tuvieron en cuenta las comorbilidades y la medicación de cada participante, por lo que no fue posible determinar si la existencia de las alteraciones en la conducción interauricular se debió a las modificaciones de los fármacos o a la presencia de una anormalidad real en la función del nodo sinusal. Acotan que se utilizó un aparato de ECG que no permite efectuar mediciones exactas del trazado. No obstante, sostienen que el ECG convencional es una excelente herramienta a la cabecera del paciente y que una tecnología más compleja no puede ser adquirida por todos los centros de atención.

Concluyen que la existencia del impulso sinusal heterogéneo a través de la aurícula se asocia con la presencia de la prolongación de la despolarización auricular, y que la duración y la dispersión de la onda P se relacionan entre sí y, a su vez, con la anormalidad de las propiedades de conducción del impulso en la aurícula.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología