Análisis de las Estrategias Destinadas a Optimizar el Tratamiento de la Hipertensión

• AUTOR : Poulter N
• TITULO ORIGINAL : Treating Hypertension: Current Evidence
• CITA : BMJ 24-27, Dic 2008
• MICRO : Destacan la importancia de las modificaciones en el estilo de vida y de la elección de las drogas correctas así como de las asociaciones adecuadas de los diferentes agentes antihipertensivos para optimizar el tratamiento de la hipertensión arterial.

Introducción

No se puede dejar de destacar la gran importancia que tiene la determinación precisa de la presión arterial (PA). Si bien la mayoría de los médicos utilizan la medición braquial, actualmente, se ha generado cierto interés en la determinación central de la PA por medio de técnicas no invasivas, las cuales pueden reflejar mejor el riesgo de eventos cardiovasculares. La medición domiciliaria y el control ambulatorio de la PA pueden resultar útiles aunque no hay estudios que hayan demostrado los beneficios de estas medidas sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.

La frecuencia de las determinaciones, el tamaño del manguito y la posición del paciente son de suma importancia. Se recomienda medir la PA por lo menos 2 veces en cada oportunidad. Según las normas del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), si la primera determinación es alta, se debe realizar una segunda lectura al final de la consulta, lo cual puede no ser lo ideal ya que es posible obtener un valor elevado pero falso. Se ha demostrado que los enfermeros son mejores que los médicos al momento de medir la PA, por lo que los primeros son el personal más apropiado para seguir los protocolos.

Evaluación del riesgo

La prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares (ECV) debe incluir una adecuada evaluación del riesgo, antes de iniciar el tratamiento de cada uno de los factores por separado. Sobre la base de las ecuaciones de Framingham, la Joint British Society elaboró tablas para la evaluación del riesgo. Habitualmente se considera la necesidad de tratamiento cuando se calcula que un individuo presentará un riesgo del 20% o más en los próximos 10 años. Lo bueno de estas tablas es que contemplan la edad y el sexo de los pacientes. De todas formas, la mayoría de los sistemas de evaluación del riesgo cardiovascular presentan algunas limitaciones. Sobre la base de datos británicos se ha elaborado un nuevo sistema de evaluación del riesgo llamado QRISK, que involucra datos de la práctica médica habitual, lo cual puede representar una desventaja ya que muchos de estos son discutibles.

Medidas no farmacológicas

En el Reino Unido se destaca la eficacia de las medidas no farmacológicas destinadas a reducir la PA cuando los pacientes están dispuestos a realizar cambios en el estilo de vida. Aún se consideran válidas las recomendaciones de la British Hypertension Society (BHS) de 2004. Actualmente se acepta que la obesidad central es un mejor factor predictor de riesgo que el índice de masa corporal. Cabe destacar que el consumo de alcohol suele ser mayor al que se calcula habitualmente.

Límites del tratamiento

Las normas generales para la hipertensión arterial (HTA) recomiendan iniciar el tratamiento con valores de PA de 140/90 mm Hg. Por otro lado, la BHS sugiere comenzar la terapia antihipertensiva cuando las cifras llegan a 160/100 mm Hg o cuando se registran valores entre 140/90 y 159/99 mm Hg en pacientes con ECV establecida, diabetes (DBT) o riesgo cardiovascular a 10 años > 20%. Este enfoque resulta mucho más conservador. Además, no hay estudios que confirmen los beneficios del tratamiento sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con PA de 140/90 mm Hg.

Tratamiento farmacológico: drogas de primera línea

Según las perspectivas de la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) de 2003, no había diferencias significativas con respecto a la reducción del total de eventos cardiovasculares entre los esquemas de tratamiento que incluían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los canales de calcio (BCC) o diuréticos/betabloqueantes (BB). Si bien, los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) fueron también eficaces en la reducción de eventos cardiovasculares, hay menos hallazgos que respalden su uso. Por medio de un análisis actualizado se espera demostrar que los IECA, los BRA y los BCC presentan similar eficacia. Según las normas del NICE y de la BHS, los BB son medicamentos de cuarta línea. Actualmente se acepta que los diuréticos y los BB no son agentes equivalentes, por lo que se deben utilizar por separado.

Sobre la base de las perspectivas de la BPLTTC se concluyó que la reducción de la PA es el factor más importante para determinar la evolución del paciente.

De todas formas, las normas de tratamiento de la HTA suelen sugerir diferentes agentes como terapia de primera línea. La BHS IV recomendó el algoritmo «AB/CD», posteriormente modificado a «A/CD», donde A = IECA o BRA, B = BB, C = BCC, y D = diuréticos tiazídicos.

No ha sido posible demostrar los beneficios de las tiazidas en bajas dosis sobre la morbilidad y la mortalidad. Tanto las normativas estadounidenses como las europeas sugieren el uso de dos fármacos como terapia de primera línea en un gran número de casos. En Europa se suele utilizar este enfoque con los pacientes que presentan una presión arterial sistólica (PAS) > 160 mm Hg, o con alto riesgo cardiovascular según la tabla de evaluación, o que tienen como objetivo una PA más baja, como los individuos con DBT o con ECV establecida.

En el estudio ONTARGET, en el que participaron 733 centros de 40 países, con una mediana de seguimiento de 56 meses, los principales criterios de valoración fueron: muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los criterios de valoración secundarios fueron: muerte cardiovascular, IAM y ACV. Estos últimos fueron los principales parámetros de evaluación del estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), el cual comparó ramipril con placebo en una población similar.

Cada uno de los grupos (telmisartán, ramipril o terapia combinada) incluyó más de 8 500 sujetos con un promedio de edad de 66 años. Del total de participantes, el 75% presentaba inicialmente enfermedad coronaria, más de un tercio eran diabéticos y un quinto había experimentado ACV. Al principio del estudio, la media de PA fue de 142/82 mm Hg. Se observó que la reducción de la PA fue similar en los grupos ramipril (6.0/4.6 mm Hg) y telmisartán (6.9/5.2 mm Hg), mientras que los pacientes que recibieron la terapia combinada presentaron una disminución más significativa de la PA que los tratados con ramipril solo.

Con respecto a los principales criterios de valoración, no se observaron diferencias significativas entre los grupos ramipril y telmisartán. Quedó demostrado que, a pesar de presentar diferentes efectos adversos, estos dos agentes tienen una eficacia similar.

Al comparar la monoterapia con ramipril y el tratamiento combinado, se vio que, si bien este último se asociaba con una mayor reducción de la PA, no hubo una diferencia significativa con respecto a los eventos cardiovasculares. De hecho, la combinación de agentes no produjo beneficios adicionales pero condujo a un incremento de efectos adversos. Los diabetólogos y los nefrólogos suelen utilizar la combinación IECA/BRA debido a su capacidad de reducir la microalbuminuria. Sin embargo, el estudio ONTARGET demostró que dicha combinación aumentaba el riesgo de deterioro renal al compararse con la monoterapia con IECA (p < 0.001). Según el estudio CHARM-Added (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity-Added), este tratamiento combinado puede beneficiar a los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Objetivos de presión arterial y terapia combinada

Las normas de HTA recomiendan alcanzar una PAS < 140 mm Hg. La importancia de lograr una presión arterial diastólica (PAD) < 90 mm Hg es discutida. Para aquellos pacientes con ECV establecida o con DBT se sugieren valores de PA < 130/80 mm Hg, aunque no hay suficientes estudios que respalden esta recomendación. Sobre la base de los datos obtenidos en 2004, se demostró que alrededor del 70% de los pacientes que se encontraban en tratamiento por HTA en Europa, no alcanzaron el objetivo de 140/90 mm Hg. Resulta importante incrementar el número de agentes utilizados a fin de optimizar el control de la PA. De esta manera, se deben tener en cuenta las drogas de segunda, tercera y cuarta línea.

En el Reino Unido, las normativas del NICE/BHS 2006 recomiendan el uso del algoritmo A/CD. Los sujetos menores de 55 años comienzan la terapia antihipertensiva con una droga «A» (IECA o BRA), mientras que los pacientes africanos de raza negra de cualquier edad y los adultos mayores inician el tratamiento con una droga «C» o «D» (BCC o diurético de tipo tiazida). Esto se debe a que las personas más jóvenes suelen tener mayores niveles de renina, por lo que responden mejor a las drogas que suprimen el sistema renina-angiotensina, mientras que los pacientes de mayor edad y los de raza negra de origen africano presentan menores concentraciones de dicha hormona, por lo que responden más a los diuréticos o a los BCC. En el caso de que el primer fármaco resultara insuficiente, se puede implementar una terapia combinada «A+C» o «A+D», y si fuera necesario, «A+C+D». Los BB se consideran como agentes de cuarta línea, debido a que se ha demostrado que son inferiores a otras clases de drogas para prevenir eventos cardiovasculares en los pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. Los bloqueantes alfa y los diuréticos son también agentes de cuarta línea.

Por medio del estudio ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) se encontró que bajas dosis de espironolactona (mediana de dosis de 25 mg diarios) como agente de cuarta línea, redujeron la media de la PA en 22/9 mm Hg. Dos investigaciones recientes han puesto en duda si la combinación A + D es la más apropiada.

El STAR (Study of Trandolapril/Verapamil-SR and Insuline Resistance) incluyó pacientes con intolerancia a la glucosa e HTA, los cuales se asignaron al azar para recibir trandolapril/verapamilo o losartán/hidroclorotiazida. Al año, se encontró que los sujetos tratados con la combinación A+C tuvieron un riesgo significativamente menor de presentar DBT (p = 0.002).

En el estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), se llevó a cabo con criterios de valoración cardiovasculares estrictos. Se realizó una comparación entre las combinaciones benazepril más amlodipina y benazepril más hidroclorotiazida en hipertensos de alto riesgo.

Para participar en el estudio, los pacientes debían presentar una PAS > 160 mm Hg o estar en tratamiento por la HTA, y tener ECV o insuficiencia renal o daño de órgano blanco. El 97% de los sujetos recibían terapia antihipertensiva (con 2 o más fármacos en tres de cada cuatro casos) aunque sólo en un tercio de ellos se logró controlar la PA con valores < 140/90 mm Hg. Se aleatorizó a los pacientes para recibir una de las dos combinaciones de antihipertensivos al principio del estudio. Tanto la dosificación de los IECA como la de la segunda droga se incrementaron según la necesidad. El objetivo de PA fue < 140/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg en los diabéticos y en los pacientes con insuficiencia renal. El principal criterio de valoración fue la mortalidad y morbilidad cardiovasculares.

Si bien el control de la PA fue similar en ambos grupos, los participantes que recibieron la combinación IECA/BCC se vieron ligeramente más beneficiados. Con respecto a los criterios de valoración, los resultados fueron también similares en ambas ramas terapéuticas.

Hipertensión en los ancianos

Por medio del estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), se evaluó si es necesario iniciar el tratamiento de la HTA en pacientes de 80 o más años. Estos sujetos tenían una PAS de 160 a 199 mm Hg y una PAD < 110 mm Hg. La mediana de seguimiento fue de 1.8 años. El principal criterio de valoración fue el ACV tanto mortal como no mortal. Se aleatorizó a los participantes para recibir indapamida (más perindopril en caso de necesidad) o placebo. El objetivo de PA fue 150/80 mm Hg. Se observó que la PA fue 15/6 mm Hg menor en los individuos que recibieron tratamiento activo.

Dado que se obtuvo una reducción de la mortalidad del 21% en el grupo con terapia activa, se decidió terminar el estudio en forma prematura. Además, entre los pacientes que recibieron la droga, se observó una reducción de la incidencia de ACV de un 30% (p = 0.06), así como una disminución de los eventos cardiovasculares. De esta manera, se demostraron los beneficios del tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores de 80 años. Se informaron más eventos adversos serios en el grupo placebo.

Conclusión

Para optimizar el tratamiento de la HTA, se requiere instruir tanto a los médicos como a los pacientes acerca de la importancia de las modificaciones en el estilo de vida y de alcanzar los objetivos de PA.

Se recomienda utilizar dosis más elevadas de ciertas drogas en la medida que éstas sean bien toleradas, en especial cuando se trata de fármacos de clase A, ya que estos pueden conducir a una mayor reducción de la PA sin producir más efectos adversos. Lo más importante es elegir las drogas correctas y las combinaciones adecuadas de los diferentes antihipertensivos. Se encontró además que la asociación «A+D» es menos eficaz que «A+C» en la prevención de eventos cardiovasculares. En conclusión, en el futuro el tratamiento de la HTA debe incluir combinaciones de drogas en dosis fijas. De todas formas, se requieren más estudios destinados a determinar cuál es la mejor asociación de agentes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología