Antiestrógenos y Antioxidantes en la Esterilidad Masculina Idiopática

• TITULO : Antiestrógenos y Antioxidantes en la Esterilidad Masculina Idiopática
• AUTOR : Ghanem H, Shaeer O, El-Segini A
• TITULO ORIGINAL : Combination Clomiphene Citrate and Antioxidant Therapy for Idiiopathic Male Infertility: A Randomized Controlled Trial
• CITA : Fertility and Sterility 93(7):2232-2235, May 2010
• MICRO : El tratamiento combinado con antiestrógenos y antioxidantes es una alternativa terapéutica válida para los pacientes con oligoastenospermia aislada, sin causa aparente.

Introducción

Se estima que el factor masculino contribuye aproximadamente al 50% de los casos de infertilidad en la pareja, tanto en forma aislada como asociado al factor femenino. El tratamiento empírico de la esterilidad masculina idiopática es tema de controversia; entre los agentes empleados, se cuentan la hormona folículo estimulante (FSH), los antiestrógenos, la L-carnitina y los antioxidantes. Si bien se informan mejorías en las tasas de embarazos luego del tratamiento con antiestrógenos o de la cirugía de varicocele, resta responder si dichas mejorías guardan relación directa con la medicación o el procedimiento realizado o correspondieron a embarazos espontáneos.

Los antiestrógenos se han empleado para el enfoque terapéutico de la oligospermia y de la astenospermia dado que, al interferir en los mecanismos de retroalimentación sobre las hormonas hipofisarias FSH y LH, podrían aumentar sus niveles y, de esta manera, estimular la espermatogénesis. No se sabe con certeza si, además, afectan el funcionamiento testicular. Los antiestrógenos más utilizados son el citrato de clomifeno, en dosis de 25 mg/día, y el tamoxifeno, en dosis de 20 a 30 mg/día. Ambos agentes tienen efecto predominantemente antiestrogénico, aunque presentan cierta actividad estrogénica, que parece ser inferior en el caso del tamoxifeno. Usualmente, se administran durante tres a seis meses antes de evaluar su resultado, dado que el ciclo de espermatogénesis dura aproximadamente 75 días.

Por otra parte, el sistema reproductivo masculino se ve afectado por el estrés oxidativo. Los radicales libres dañan la membrana plasmática de los espermatozoides, lo que puede generar un defecto funcional. Además, los radicales libres se asocian con disminución de la motilidad y daño del ADN. Se han empleado un gran número de agentes antioxidantes, como vitamina C, vitamina E, glutatión, coenzima Q10, carnitina, arginina, zinc, selenio y vitamina B12, aunque no existe un protocolo definido de tratamiento en esta patología. Sin embargo, algunos estudios refieren un aumento de la tasa de gestaciones al utilizar tratamientos combinados.

Sobre la base de estos datos, se diseñó el presente estudio con el objetivo de evaluar el efecto del tratamiento combinado con citrato de clomifeno y vitamina E sobre la incidencia de gestaciones y las variables espermáticas en hombres con oligospermia idiopática y esterilidad.

Materiales y métodos

En este estudio prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, se incluyeron 60 hombres estériles, con una media de edad de 31.8 ± 8.1 años. La duración media de la esterilidad fue de 4.5 años; en el 86% de los casos, se trataba de esterilidad primaria, y en los restantes, de esterilidad secundaria. Para la inclusión, los sujetos debían presentar oligoastenospermia sin causa aparente, con recuentos espermáticos menores que 20 x 10⁶, motilidad inferior al 50%, motilidad progresiva espermática de menos del 25% y morfología normal superior al 30%. Se excluyeron los casos con etiología conocida, leucocitospermia, disminución del volumen testicular, varicocele o niveles anormales de FSH, así como a los integrantes de parejas que combinaban factores masculino y femenino.

Los pacientes fueron evaluados por medio de la historia clínica, el examen físico general y genital, espermograma, análisis de orina, secreción prostática, FSH sérica, testosterona total y ecografía escrotal. Se los asignó aleatoriamente a grupos que recibieron placebo (n = 30) o una combinación de 25 mg/día de citrato de clomifeno y 400 mg/día de vitamina E (n = 30), durante seis meses.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de embarazos, mientras que el secundario fueron los cambios en las variables espermáticas. Se efectuaron dos evaluaciones del semen antes del inicio del tratamiento y dos luego de finalizarlo; se consideró para el análisis el valor promedio de cada parámetro.

Resultados

El número acumulado de embarazos en el grupo de tratamiento combinado (once gestaciones, 36.7%) fue significativamente mayor que en el grupo placebo (cuatro embarazos, 13.3%), con una razón de probabilidades (odds ratio [OR]) de 3.76 (p = 0.037). En los primeros tres meses del estudio, se obtuvieron cuatro gestaciones en el grupo que recibió tratamiento combinado y tres en el grupo tratado con placebo; entre los cuatro y los seis meses, sin embargo, la diferencia entre ambos grupos fue significativa, con siete embarazos en el primer grupo contra sólo uno en el segundo.

En el grupo con tratamiento combinado, se observó un aumento significativo del recuento de espermatozoides, desde un basal de 10.2 ± 4.14 x 10⁶ células/ml a un nivel de 18 ± 15 x 10⁶ células/ml (p = 0.0025); el grupo que recibió placebo presentó un pequeño cambio no significativo en sus recuentos (de 11.3 ± 7.13 x 10⁶ células/ml a 12 ± 8.6 x 10⁶ células/ml). También se constató un aumento significativo de la motilidad progresiva en el grupo con tratamiento activo (p = 0.0286) comparado con el que recibía placebo.

Discusión

El propósito de los autores fue determinar la eficacia de la asociación de citrato de clomifeno y vitamina E para la esterilidad idiopática masculina. El tratamiento combinado fue considerado en otras investigaciones, como un estudio que evaluó la combinación de tamoxifeno y testosterona durante seis meses en 212 individuos con esta patología y consiguió una tasa de gestaciones del 33.9%, comparada con una de 10.3% en el grupo que recibió placebo; la mayoría de los embarazos se produjeron entre los cuatro y los seis meses de tratamiento, como en este ensayo. Por otra parte, otro estudio incluyó a 30 hombres estériles que recibieron durante tres meses el tratamiento convencional, asociado a placebo o a la astaxantina, un potente antioxidante (dosis de 16 mg/día). La tasa de gestaciones en el grupo de tratamiento activo alcanzó el 54.4%, mientras que en el tratado con placebo fue del 10.5% (p = 0.028). Estos resultados son concordantes con los del presente estudio, lo cual sugiere que se debe seguir la línea de investigación con tratamiento combinado para la esterilidad idiopática masculina. Sin embargo, se han identificado numerosas dificultades metodológicas en este tipo de ensayos, como la corta duración de las intervenciones, que en la mayoría de los casos es bastante inferior al plazo de un año de sexo sin protección que se considera para establecer el diagnóstico de esterilidad. La mayoría de los estudios clínicos tiene una duración promedio de tres meses, aunque se ha demostrado en diversos estudios que la tasa acumulativa de embarazos aumenta entre los cuatro y los seis meses. Además, por lo general, las poblaciones estudiadas son pequeñas, ya que la industria farmacéutica no suele patrocinar esta área de investigación. Por último, no se suelen cumplir criterios muy estrictos en la selección de pacientes debido a que, en la mayoría de los casos, se incluyen sujetos con una variedad de patologías, en vez de restringirse a los que presentan esterilidad masculina idiopática. Los autores destacan el valor de los estrictos criterios de inclusión y exclusión empleados en el presente estudio, que podrían explicar el éxito alcanzado en este grupo de pacientes.

En conclusión, los investigadores señalan al tratamiento combinado con antiestrógenos y antioxidantes como una alternativa terapéutica para los pacientes con oligoastenospermia aislada, sin causa aparente.

Especialidad: Bibliografía - Urología