La Relación entre Fracturas por Osteoporosis y Mortalidad

• TITULO: La Relación entre Fracturas por Osteoporosis y Mortalidad
• AUTOR: Bliuc D, Nguyen N, Center J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Mortality Risk Associated with Low-Trauma Osteoporotic Fracture and Subsequent Fracture in Men and Women
• CITA: JAMA 301(5):513-521, Feb 2009
• MICRO : Todas las fracturas por fragilidad debidas a osteoporosis se relacionan con un aumento de la mortalidad en los 5 a 10 años siguientes al evento. 

Introducción

Las fracturas vertebrales y de cadera por osteoporosis (OP) se asocian con mayores tasas de morbilidad y mortalidad prematuras e incrementan los costos en salud. A medida que aumenta la edad de la población, también lo hace la frecuencia de estas fracturas. Se afirma que la mortalidad asociada con las fracturas de cadera es mayor durante el primer año siguiente, y permanecería elevada por más de 10 años; en el caso de las fracturas vertebrales, la mortalidad se mantendría alta por hasta 10 años en las mujeres y hasta 3 años en los hombres. Además, las fracturas por OP aumentan el riesgo de fracturas subsiguientes, aunque el efecto de éstas sobre la mortalidad no se ha investigado en profundidad. No se conoce la causa de la asociación entre fracturas y mortalidad; los resultados de algunos trabajos sugieren que se relaciona con las comorbilidades presentes y el estado general de salud.

Los autores de este estudio investigaron el riesgo de mortalidad a largo plazo (hasta 18 años) que sigue a todos los tipos de fracturas por OP, tanto en mujeres como en hombres en distintos grupos etarios; la asociación de las fracturas subsiguientes con dicho riesgo; los factores clínicos predictores de mortalidad presentes al momento de la fractura, y finalmente, el efecto de la fractura sobre la mortalidad más allá de la densidad mineral ósea (DMO) baja.

Métodos

El estudio Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study, un trabajo longitudinal de población, comenzó en 1989 e incluyó a los hombres y mujeres de 60 años y más, habitantes de Dubbo, una localidad a 400 km de Sídney, Australia, caracterizada por su relativo aislamiento, sus servicios centralizados de salud y la estabilidad de su población. En 1989 contaba con 32 000 habitantes, el 98.6% de raza blanca, y con la misma distribución de sexo y edad que la población general australiana. Los sujetos de 60 años o más eran 2 245 mujeres y 1 760 hombres. Entre abril de 1989 y mayo de 2007, 952 mujeres y 343 hombres presentaron al menos una fractura por fragilidad ósea. De estos, 452 mujeres (47%) y 162 hombres (47%) aceptaron someterse a un seguimiento continuo detallado, que constituyó el estudio aquí presentado.

Se evaluaron características del estilo de vida como actividad física, ingesta de calcio en la dieta, hábito de fumar y consumo de alcohol; enfermedades concomitantes y tratamientos farmacológicos. Se registraron las medidas antropométricas, la DMO, la fuerza cuadricipital y la estabilidad. Las evaluaciones se repitieron cada 2 años, salvo los datos referidos a la actividad física y la ingesta de calcio, informados sólo al inicio del estudio.

El promedio de tiempo transcurrido entre el primer control y la primera fractura fue de 9.7 meses (intervalo intercuartilo [IIC] 21.6 meses antes del evento y 1.6 meses después de éste) para las mujeres y de 7.5 meses (IIC 19.2 meses antes y 1.5 después) para los hombres. La media de seguimiento luego de la fractura fue de 13.1 años (IIC 8-16.2) y de 9.5 años (IIC 5.3-15), respectivamente. Las fracturas se diagnosticaron por radiografía y las circunstancias en que ocurrieron se recabaron por interrogatorio. No se evaluaron las fracturas por traumas importantes ni las patológicas (por cáncer o enfermedad de Paget), las fracturas craneales o las digitales.

Las fracturas vertebrales se consideraron clínicas si la radiografía se solicitó por una causa específica como dolor de espalda, lo que ocurrió en 151 de las 283 mujeres y 51 de los 107 hombres.

Las fracturas se clasificaron en 4 grupos: de cadera, vertebrales, leves y graves. Estas últimas incluyeron las de pelvis, fémur distal, tibia proximal, 3 o más costales simultáneas y húmero proximal. Para algunos análisis se agruparon las graves y las leves como extra-cadera o no vertebrales. En caso de presentar más de 1 fractura en 1 evento, se consideró la más grave. En las mujeres, las fracturas graves detectadas fueron 15 costales múltiples, 87 humerales, 22 pelvianas y 30 de miembros; en los hombres, 24 costales múltiples, 24 humerales, 8 pelvianas y 13 de miembros. Respecto de las fracturas leves, en las mujeres se observaron 165 de antebrazo, 36 de carpo/metacarpo, 37 costales, 62 de miembros inferiores distales, 23 de pie y 9 de clavícula; entre los hombres, 20 de antebrazo, 9 de carpo/metacarpo, 39 costales, 25 de miembros inferiores distales, 3 de pie y 8 de clavícula.

Resultados

Se constataron 952 fracturas en mujeres y 343 en hombres, entre los 29 660 habitantes de 60 años o más, lo que equivale a una incidencia de 32 por 1 000 personas/año (intervalo de confianza [IC] 95%, 30-34) en mujeres y de 17 por 1 000 personas/año (IC 95%, 15-18) en hombres.

Hubo 1 609 muertes entre las mujeres y 1 514 entre los hombres, con tasas de mortalidad de 4.3 por 100 personas/año (IC 95%, 4.1-4.5) y de 5.5 por 100 personas/año (IC 95%, 5.3-5.8), respectivamente. Entre los que sufrieron fracturas, 461 mujeres y 197 hombres fallecieron, lo que representa tasas de mortalidad significativamente más elevadas, de 7.8 por 100 personas/año (IC 95%, 7.1-8.5) y de 11.3 por 100 personas/año (IC 95%, 9.8-13), respectivamente. Estas tasas mayores se relacionaron con las fracturas de cadera, de vértebras, graves y leves, en ese orden.

Si bien la tasa de mortalidad aumentó con la edad, en los sujetos con fracturas fue mayor que en la población general para todos los intervalos de edad, más en los hombres, especialmente en los grupos de edad más avanzada.

Las tasas absolutas de mortalidad fueron más elevadas en los primeros 5 años siguientes a la fractura, 8.9 por 100 personas/año para las mujeres (IC 95%, 7.9-9.9) y 14.5 por 100 personas/año en los hombres (IC 95%, 12.4-17). Estas se redujeron 3 años después para asimilarse a las esperadas; de todas las muertes registradas, el 66% de las de las mujeres y el 78% de las de los hombres ocurrieron en los primeros 5 años. Los aumentos en las tasas de mortalidad en las mujeres a lo largo de esos 5 años variaron entre 1.3 por 100 personas/año para fracturas leves y 13.2 por 100 personas/año para las de cadera; y en el caso de los hombres, entre 2.7 y 22.3 por 100 personas/año.

Las tasas de mortalidad estandarizadas (TME) para todos los tipos de fracturas se mantuvieron altas en los primeros 5 años, entre 1.38 y 2.53 en mujeres y de 1.64 a 3.52 en hombres, las mayores de las cuales se observaron luego de fracturas de cadera, seguidas de las vertebrales y las leves. Pasados los 5 años de la fractura, las TME se asimilaron a las correspondientes a la población general, salvo en los casos de fracturas de cadera, con valores de 1.52 (IC 95%, 1.01-2.29) para las mujeres y de 2.58 (IC 95%, 1.29-5.17) para los hombres, entre los 5 y 10 años siguientes. Se observó mortalidad prematura en todos los grupos etarios luego de las fracturas de cadera, vertebrales y graves; en el caso de las leves, sólo en los individuos de 75 años o más.

De las 1 295 fracturas detectadas, 659 fueron extra-cadera (74% en mujeres y 26% en hombres) y precedieron el 46% de las muertes en mujeres y el 42% en hombres; las TME globales fueron 1.5 (IC 95%, 1.3-1.73) y 1.48 (IC 95%, 1.18-1.85), respectivamente. Estos datos sugieren que las fracturas extra-cadera y las no vertebrales contribuyeron al 28% del exceso de muertes en mujeres y al 31% en hombres. La mortalidad a los 5 años en los sujetos de más de 75 años de ambos sexos fue mayor en estos casos que en la población general, y también en las mujeres de 60 a 74 años.

Las fracturas costales (52 en mujeres y 63 en hombres) conformaron un grupo importante dentro de las extra-cadera y las no vertebrales, con aumentos de la mortalidad, especialmente en mujeres.

Alrededor del 30% de las mujeres y del 22% de los hombres presentaron una fractura subsiguiente en un promedio de 5.1 años (IIC 2.2-9.7). De estos, 143 mujeres (49%) y 55 hombres (74%) fallecieron, con tasas de mortalidad de 11 por 100 personas/año (IC 95%, 9-13) y 18 por 100 personas/año (IC 95%, 14-24), respectivamente. La fractura subsiguiente generó un aumento del hazard ratio (HR) de mortalidad de 1.91 (IC 95%, 1.54-2.37) en mujeres y de 2.99 (IC 95%, 2.11-4.24) en hombres. La mortalidad a los 5 años en estos casos fue mayor que en quienes presentaron una sola fractura (TME 2.21en mujeres y 3.53 en hombres frente a 1.41 y 1.82, respectivamente). Si bien el riesgo disminuyó luego de 5 años, persistió más alto que en la población general.

El mayor exceso de mortalidad asociado con las fracturas se observó dentro de los primeros 5 años (87%), con aproximadamente un tercio en relación con las de cadera, otro con las vertebrales y otro con las extra-cadera y las no vertebrales.

Las principales causas de muerte de acuerdo con los certificados de defunción fueron cardíacas, respiratorias, cerebrovasculares y neoplásicas. Las fracturas sólo se mencionaron en el 10.5% de los casos, especialmente las de cadera y las vertebrales; la OP sin fractura se verificó en un 2.5% adicional.

Se analizó un grupo en detalle compuesto por el 47% de los participantes con fracturas. Las mujeres eran algo más jóvenes (media de edad de 77 frente a 80 años; p < 0.001) y con TME algo más bajas (1.51 [IC 95%, 1.3-1.74] frente a 1.9 [IC 95%, 1.63-2.21]) que en el grupo completo. Los fallecidos en este grupo eran mayores, de menos peso y con menores DMO y fuerza cuadricipital; en las mujeres fue más frecuente, además, la inestabilidad; no hubo relación con otra comorbilidad.

El análisis multivariado en mujeres y hombres incluyeron edad avanzada (HR 1.36 [IC 95%, 1.22-1.51] y 1.42 [IC 95%, 1.2-1.68]), fractura subsiguiente (HR 1.53 [IC 95%, 1.15-2.04] y 1.8 [IC 95%, 1.12-2.89]) y fuerza cuadricipital (HR 1.2 [IC 95%, 1-1.43] y 1.21 [IC 95%, 1.01-1.46]). Otros predictores independientes señalados en las mujeres fueron menor DMO (HR 1.46 [IC 95%, 1.24-1.72]), hábito de fumar (HR 1.35 [IC 95%, 1-1.83]) y más inestabilidad (HR 1.14 [IC 95%, 1-1.3]); y en los hombres, menos actividad física (HR 1.29 [IC 95%, 0.97-1.7]); entre estos hubo menos caídas, quizás en relación con menor movilidad por peores condiciones generales de salud.

La mortalidad relacionada con una DMO menor fue mayor en las mujeres (18% con puntaje T de -2.5 o menos). Una fractura subsiguiente aportaba un 13% y un 14% a la mortalidad en mujeres y hombres, respectivamente; el hábito de fumar, un 10% en las mujeres y pertenecer al peor cuartil de cualquiera de los demás factores, un 7%.

Para analizar la mortalidad asociada con fracturas más allá de una DMO baja se compararon 347 mujeres y 129 hombres con fracturas con un grupo de edad y DMO similares. En las mujeres, la mortalidad fue mayor que la de la población general, pero sin diferencias entre las que tuvieron fracturas y las que no. En los hombres, las fracturas se asociaron con una mortalidad más elevada que en el grupo control.

Discusión

Este estudio analizó la mortalidad asociada con las fracturas por OP y el impacto de fracturas subsiguientes, tanto en hombres como en mujeres de distintas edades. Se señaló un mayor riesgo de mortalidad en relación con las fracturas. Este aumento se observó con todas las fracturas graves en todas las edades, y con las fracturas leves en los individuos de mayor edad. La mortalidad fue más alta en los primeros 5 años siguientes al evento y luego retornaba a los valores de la población general, salvo en el caso de las fracturas de cadera donde permanecía más elevada por 10 años. Una fractura subsiguiente incrementaba el riesgo nuevamente por otros 5 años.

El aumento de mortalidad asociado con las fracturas de cadera y las fracturas vertebrales ya fue señalado en trabajos anteriores. Aquí, los autores encontraron que el 30% de las muertes ocurridas luego de fracturas de cadera sucedieron en los primeros 6 meses y el 21% en los siguientes 18 meses. Señalan este estudio como el primero en encontrar una relación entre la mortalidad y las fracturas leves en los sujetos de más de 75 años; los trabajos anteriores no indicaron esto, tal vez por su falta de influencia en personas menores, lo que empañó la asociación.

Estos resultados subrayan la importancia de no subestimar las fracturas no vertebrales y las fracturas extra-cadera ya que fueron el 50% de todas las detectadas, se asociaron con más del 40% de las muertes y con un riesgo mayor de fracturas subsiguientes. También señalan que, si bien el aumento de mortalidad de 2 a 4 veces respecto de la población general se reducía pasados 5 años de ocurrida la fractura, una fractura subsiguiente volvía a elevarlo. Se desconoce el motivo de la asociación entre fracturas y mortalidad; algunos trabajos la atribuyen al estado de salud inicial del sujeto, en tanto que otros no confirmaron esa relación. Los autores afirman que el hecho de que encontraran que el incremento de mortalidad se observara sólo en los períodos inmediatamente siguientes a la fractura y volviese a aumentar en caso de una nueva fractura, respaldan la existencia de una asociación directa entre el evento y al menos parte de las tasas de mortalidad.

El subgrupo analizado en este trabajo señaló como factores predictores de mortalidad las fracturas subsiguientes y la mayor edad. En las mujeres fracturadas, los predictores de mortalidad fueron una DMO baja, menos fuerza cuadricipital, mayor inestabilidad y el hábito de fumar; en los hombres, menos fuerza cuadricipital y menor actividad física. No se halló relación con otras comorbilidades.

Al comparar a los participantes fracturados con un grupo similar en edad y DMO sin fracturas, en las mujeres las fracturas no aumentaron el valor pronóstico de mortalidad prematura de la menor DMO; en los hombres, fue la fractura el predictor de mortalidad.

Si bien este estudio no fue diseñado para determinar las causas principales de mortalidad, al comparar los certificados de defunción no se vieron diferencias entre el grupo con fracturas y la población general; las causas más frecuentes en ambos fueron cardíacas, respiratorias, cerebrovasculares y neoplásicas, por lo que aún debe determinarse el motivo real del aumento de mortalidad asociado con las fracturas.

Dado que las fracturas subsiguientes son un factor de riesgo significativo de mortalidad prematura, su prevención puede contribuir a disminuirla, como se vio en un estudio reciente que señaló una reducción de la mortalidad mediante la administración de bisfosfonatos al poco tiempo de ocurrida una fractura.

Como ventajas del estudio, los autores señalan la extensión y estabilidad de la población analizada durante 18 años, que permitió comparar la mortalidad entre sexos, distintas edades y distintos tipos de fracturas; y la certeza de la información referida a las fracturas y la mortalidad. El período de seguimiento largo facilitó el análisis de la influencia de las fracturas subsiguientes. Como limitaciones, casi la totalidad de los participantes eran de raza blanca, lo que reduce la posibilidad de extrapolar los resultados a otras etnias; las tasas de mortalidad se compararon con las de la población general de igual edad, que podría haber incluido individuos con fracturas, lo que resultaría en la subestimación del exceso de mortalidad.

Conclusiones

De acuerdo con los autores, los resultados presentados señalan a las fracturas por fragilidad como predictoras de un aumento en el riesgo de mortalidad dada su asociación con mayor mortalidad prematura, en especial en los casos de fracturas subsiguientes, en los distintos grupos etarios de adultos mayores de ambos sexos.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología