Factores que Influyen en la Elección del Tratamiento de las Lesiones del Cartílago Articular de la Rodilla en Pacientes Jóvenes

• TITULO : Factores que Influyen en la Elección del Tratamiento de las Lesiones del Cartílago Articular de la Rodilla en Pacientes Jóvenes
• AUTOR : Macmull S, Skinner J, Briggs T
• TITULO ORIGINAL : Treating Articular Cartilage Injuries of the Knee in Young People
• CITA : BMJ 340(7746):587-592, Mar 2010
• MICRO : El tratamiento quirúrgico de elección de las lesiones del cartílago articular de la rodilla en pacientes jóvenes se debe establecer sobre la base de la extensión de la lesión, los resultados a largo plazo y la rentabilidad del procedimiento. 

Introducción

Las lesiones condrales y osteocondrales de la articulación de la rodilla pueden ser causa de dolor crónico y discapacidad (sobre todo las sintomáticas, que no son tratadas). Ambos tipos de lesiones son comunes en individuos jóvenes menores de 35 años. Los pacientes que presentan compromiso del cartílago articular pueden tener artrosis de comienzo temprano que se prolonga en el tiempo y que incrementa la utilización de recursos de los servicios de salud. Por lo tanto, el tratamiento precoz de estas lesiones podría reducir los gastos en salud.

Es probable que estas lesiones no sean diagnosticadas a tiempo o que los casos se presenten a la consulta en forma tardía. Esto suele ocurrir debido a que los pacientes refieren que tuvieron un traumatismo leve o que los médicos no le dan importancia a la presencia de derrame articular en la rodilla, que siempre es un indicador de enfermedad articular.

Esta revisión se llevó a cabo para describir el diagnóstico y tratamiento de las lesiones del cartílago articular de la rodilla, sobre la base de artículos publicados y la experiencia de los autores.

Métodos

Para la revisión se realizaron búsquedas en diferentes bases de datos bibliográficas (Cochrane Database, PubMed, Google Scholar), de artículos publicados hasta diciembre de 2009.

Fisiopatología y etiología de las lesiones condrales de la rodilla

Las superficies articulares de la rodilla están cubiertas por cartílago hialino y el término daño condral hace referencia a las lesiones de este cartílago. Cuando se suman fracturas del hueso subyacente, se considera daño osteocondral.

Habitualmente, las lesiones condrales no provocan dolor debido a que el cartílago hialino es avascular y aneural (aunque algunos pacientes lo refieren). La hipótesis más aceptada para explicar la presencia de dolor sostiene que éste se produce debido al aumento de la carga en el hueso subcondral como consecuencia de la pérdida o el daño del cartílago que lo recubre.

La capacidad de reparación y de regeneración intrínseca del cartílago articular es escasa y sus defectos se reparan a partir de la formación de tejido cicatrizal en el hueso subcondral. Este tejido presenta escasa cantidad de colágeno tipo II y alteraciones en los proteoglucanos; por lo tanto, la capacidad para soportar la carga es menor y esto hace que la recuperación no sea definitiva. El deterioro de la superficie articular provoca dolor crónico, además de alterar la función de la articulación. Además, algunos casos evolucionan a artrosis de comienzo precoz.

Los traumatismos son la causa más común de las lesiones condrales. Es raro que las lesiones del cartílago, secundarias a traumatismos, se presenten en forma aislada, ya que con frecuencia acompañan otras lesiones traumáticas que asientan en los meniscos y en los ligamentos de la rodilla.

Las lesiones osteocondrales son más frecuentes en los adolescentes debido a que el cartílago (de crecimiento) no se calcificó de manera completa. Las fuerzas que actúan en el traumatismo se transmiten a través del hueso subcondral por debajo del cartílago y provocan fractura osteocondral.

Diagnóstico

Los pacientes sintomáticos se presentan a la consulta con dolor de rodilla. El dolor puede aparecer durante el reposo o al realizar ejercicios que aumentan la carga a nivel articular. Las lesiones de larga duración llevan a la atrofia muscular o se asocian con inestabilidad ligamentaria. El bloqueo se produce cuando un fragmento osteocondral impide el movimiento articular.

Los hallazgos más frecuentes durante el examen físico son el aumento de la sensibilidad al palpar la línea articular y dolor durante la movilización articular tanto activa como pasiva. También se puede observar la atrofia del cuádriceps y detectar crepitación durante la movilización pasiva de la rodilla estable. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de las lesiones condrales y osteocondrales.

El método diagnóstico de elección es la evaluación de la rodilla con anestesia, seguida de la artroscopia. Esta última técnica permite la visualización directa de la articulación y mediante su ejecución se puede establecer el tamaño, la localización y la profundidad de la lesión condral, además de evaluar la integridad de los ligamentos de la rodilla.

Otra herramienta diagnóstica es la resonancia magnética con gadolinio, que puede ser útil para detectar la artrosis de comienzo precoz y para examinar el estado del cartílago articular.

Tratamiento

Los estudios en animales demostraron que la movilización pasiva realza la capacidad de reparación del cartílago. Sin embargo, a pesar de los resultados satisfactorios, éstos fueron menos notorios en las lesiones mayores de 3 mm. Otras investigaciones en modelos tanto con animales como cadavéricos detectaron que los defectos mayores de 6 mm no se resuelven espontáneamente.

Existen indicios que sugieren que si en una lesión reciente el dolor no cede una vez superada la fase aguda, el tratamiento quirúrgico es el que logra mejores resultados, sobre todo si se instaura en forma precoz.

Las lesiones grandes y sintomáticas siempre requieren tratamiento quirúrgico. Las intervenciones que se realizan con mayor frecuencia son el desbridamiento por artroscopia, las técnicas de estimulación medular (reparativas), el autotrasplante de condrocitos y los injertos.

El objetivo principal de la cirugía es crear un ambiente que permita la producción de tejido de reparación (preferentemente cartílago hialino) que se integre con el tejido sano nativo, perdure con el paso del tiempo y asegure el funcionamiento normal de la articulación.

Desbridamiento artroscópico

Mediante esta intervención se remueven los fragmentos de cartílago desprendidos y se logra el alivio sintomático transitorio -ya que el lavado elimina los detritos inflamatorios- pero no resuelve el daño a nivel condral. En un estudio controlado y aleatorizado se descubrió que el deterioro del cartílago progresa en la articulación comprometida y que los síntomas recurren dentro de los 5 años siguientes a la intervención.

Técnicas de estimulación medular (reparativas)

Una de estas técnicas es la condroplastia por abrasión, que provoca el sangrado terapéutico del defecto condral. Esto lleva a la formación de un coágulo que estimula la formación de tejido fibrocartilaginoso. Algunos autores informaron que este procedimiento mejora los síntomas durante los 12 meses siguientes a la intervención, y que los síntomas previos a la cirugía recurren luego de los 24 meses (estos resultados se verificaron en personas mayores que presentaban cambios artríticos).

Las perforaciones óseas son otra de las técnicas de estimulación medular y, a diferencia de la anterior, se realiza a cielo abierto y se asocia con mayor morbilidad. Este procedimiento estimula la reparación del cartílago dañado mediante la realización de perforaciones de 2 a 2.5 mm en la capa de hueso subcondral de la zona del defecto condral. Actualmente, esta intervención fue reemplazada por otras técnicas.

La microfractura es una forma más sofisticada de la técnica anterior, en la que se realizan microperforaciones con un punzón filoso. A diferencia de las perforaciones, esta técnica se puede realizar mediante artroscopia. El objetivo de esta intervención es la liberación de células madre pluripotenciales desde el interior del hueso subcondral, junto con factores de crecimiento y citoquinas, a fin de que formen un coágulo abundante en células regenerativas que promueva la reparación fibrocartilaginosa. El tejido fibrocartilaginoso que se forma con esta técnica no presenta las mismas propiedades que el cartílago hialino perdido y no tendría la durabilidad de este último. Con esta técnica, los resultados más satisfactorios se observaron en atletas delgados en los que la microfractura se realizó a nivel del cóndilo femoral.

Implantes

El trasplante osteocondral autólogo (TOCA) o mosaicoplastia es una técnica en la que se obtiene un injerto osteocondral a partir de un área de la rodilla que no recibe carga. Este injerto es un pequeño cilindro de material osteocondral autólogo (de 4.5 mm de diámetro) que se implanta en la zona del defecto patológico. Mediante esta técnica se obtiene una superficie discontinua de cartílago hialino con puentes fibrocartilaginosos que se extienden entre los injertos trasplantados. Algunos de los problemas que se observan con esta intervención son el relleno incompleto del defecto condral e insuficiencia en la integración del tejido implantado con el cartílago sano circundante.

La introducción del implante de condrocitos autólogos cultivados (ICAC) mediante artroscopia permitió la reducción de la morbilidad asociada con la artrotomía. El objetivo principal de este método es la formación de tejido de reparación que se asemeja al cartílago hialino. Dos estudios aleatorizados y controlados compararon el ICAC con el TOCA. El primero, que abarcó 100 pacientes, demostró mejores resultados con el ICAC, mientras que el segundo, que incluyó 40 individuos, no detectó diferencias significativas entre ambos tratamientos.

En un estudio prospectivo y multicéntrico que comparó el ICAC con la técnica de microfractura se observó que el relleno del defecto condral fue mayor con el primer procedimiento. También los resultados obtenidos fueron más favorables que los verificados con la microfractura. Asimismo, la resonancia magnética por imágenes y el examen histológico demostraron que el material de reparación que se logra con el ICAC es de mayor calidad que el que se obtiene con la microfractura.

El aloinjerto osteocondral se emplea para reparar defectos condrales y osteocondrales de mayor extensión. Este injerto se obtiene a partir de donantes cadavéricos, y se implanta dentro del defecto. Si bien los resultados logrados son buenos, con este tratamiento existe cierto riesgo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas.

La elección del tratamiento

En todos los grupos etarios se lograron buenos resultados con la técnica de microfracturas, aunque algunos autores informaron que los más favorables se obtienen en los pacientes menores de 35 años. Con el ICAC se logran resultados similares.

El tratamiento ideal de las lesiones condrales sintomáticas es el que logra resultados satisfactorios a largo plazo, reduce la morbilidad, permite que la recuperación sea rápida e impide la evolución hacia la artrosis de comienzo precoz.

La información actual no es suficiente para establecer cuál es el mejor procedimiento quirúrgico, aunque existen indicios que avalan que los más recomendables son las técnicas de estimulación medular y las técnicas celulares autólogas reparadoras (TCAR). Algunos profesionales manifiestan mayor predilección por las primeras ya que son fáciles, se realizan en un solo paso, reducen la morbilidad debido a que se pueden efectuar mediante artroscopia y su costo es relativamente bajo. Sin embargo, debido a las dudas respecto de la durabilidad de los resultados y el riesgo potencial de daño al hueso subcondral, quizá sería preferible optar por las TCAR aunque sean más costosas.

Distintas investigaciones indican que se necesita mayor información acerca de los resultados a largo plazo que permitan establecer cuál es el tratamiento más rentable.

Conclusión

Para que el tratamiento de las lesiones osteocondrales y condrales de la rodilla sea eficaz es importante el diagnóstico precoz y la derivación rápida al especialista. También es esencial que no se demore el tratamiento de las lesiones más graves y sintomáticas.

Actualmente, en el Reino Unido el ICAC se realiza luego que fracasaran las técnicas convencionales (la condroplastia por abrasión y las microfracturas). Sin embargo, en otras regiones europeas y en los EE.UU., éste es el tratamiento de elección, con excelentes resultados en los pacientes jóvenes.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología