Patogenia, Evaluación y Tratamiento de la Disquinesia Escapular

• TITULO : Patogenia, Evaluación y Tratamiento de la Disquinesia Escapular
• AUTOR : Kibler W, Sciascia A
• TITULO ORIGINAL : Current Concepts: Scapular Dyskinesis
• CITA : British Journal of Sports Medicine (BJSM) 44(5):300-305, Abr 2010
• MICRO : Se presenta una actualización de los aspectos anatómicos y funcionales de la disquinesia escapular, con énfasis en la etiología, la fisiopatogenia, la evaluación clínica y las alternativas de tratamiento.

Introducción

La posición y la movilidad de la escápula se encuentran integradas con la capacidad de movimiento del brazo para completar la mayor parte de las funciones del hombro. La movilidad de la escápula es el resultado de tres movimientos, definidos por la rotación superoinferior, otra forma de rotación interna y externa y el movimiento bascular anteroposterior. La clavícula actúa al conectar la escápula con el tronco y, de ese modo, permite los movimientos de traslación en sentido vertical sobre la pared torácica y de retracción alrededor del tórax.

Tanto la articulación acromioclavicular (AAC) como la esternoclavicular (AEC) forman parte del movimiento de rotación vertical de la escápula, en tanto que la primera es la estructura relacionada con el movimiento posterior de la escápula. Este hueso participa de múltiples parámetros en la función normal del hombro.

La presencia de alteraciones en la movilidad, la posición o ambas variables se denomina disquinesis escapular (DE), definida como la alteración de la posición estática de la escápula, del movimiento dinámico escapular o ambos, con una prominencia del borde medio; la prominencia del ángulo inferior, la elevación precoz de la escápula o ambos o, bien, la rotación rápida en dirección caudal durante el descenso del brazo. Se reconoce que la presencia de asimetrías en la apariencia estática de la escápula corresponde a la denominada posición alterada de la escápula en reposo, que no debería incluirse dentro de las DE.

Se sostiene que la DE es una respuesta inespecífica a la omalgia, relacionada con múltiples factores causales proximales (debilidad muscular, anomalías en el equilibrio, lesiones nerviosas) o distales, como las lesiones de la AAC o los desgarros del manguito de los rotadores (MR).

Estabilidad dinámica

La estabilización principal de la escápula y el movimiento del tórax incluyen el acoplamiento de las fibras superiores e inferiores del trapecio con el serrato anterior y los músculos romboides. La elevación de la escápula en asociación con el brazo se debe a la activación y el acoplamiento del serrato anterior y la porción inferior del trapecio con la región superior del mismo músculo y los romboides. La inserción del trapecio en la espina escapular facilita el mantenimiento de esta posición. Si bien la porción inferior del trapecio se ha identificado como un músculo rotador superior de la escápula, se desempeña también como un estabilizador durante el descenso del brazo a partir de una posición previa de elevación. Del mismo modo, el serrato anterior actúa como un estabilizador de la escápula, además de facilitar tanto la rotación superior como la externa. La máxima actividad de este músculo se describe durante la fase de amartillado del movimiento necesario para arrojar un objeto. En esta acción, el serrato interviene como un rotador externo y estabilizador de la escápula durante el movimiento.

La posición de la escápula asociada con la activación óptima de la musculatura del hombro es la retracción con rotación externa. La retracción se atribuye a la activación muscular sinérgica y permite que la escápula se comporte como una estructura estable para la inserción de todos los músculos del MR.

DE y lesiones del hombro

La escápula permite la unión del miembro superior con el esqueleto axial por medio de la AAC y la AEC. La aparición de lesiones en las estructuras relacionadas con el sostén de la escápula se asocia con inestabilidad y deterioro funcional del brazo. De este modo, son frecuentes las lesiones de los ligamentos que estabilizan la AAC. La subluxación o dislocación de esta articulación desencadena la disfunción del hombro, debido a la acción de la gravedad sobre la escápula en dirección caudal, con rotación interna y desplazamiento anterior que alteran de manera relevante la biomecánica de la articulación. Esta anomalía provoca la pérdida de la fuerza y la funcionalidad del MR, que sólo se resuelve mediante la retracción de la escápula y el restablecimiento posicional de la AAC.

Por otra parte, las fracturas de la clavícula se relacionan con alteraciones funcionales, debilidad muscular y pérdida de la amplitud de los movimientos. Esta anomalía en la función de la clavícula desencadena un desplazamiento anterior excesivo de la escápula con limitación funcional del MR. La resolución quirúrgica se fundamenta en la restauración de la longitud, la angulación y el contorno rotatorio de la clavícula.

En otro orden, la tendinitis del MR es una de las afecciones más habituales del hombro y se reconocen no menos de 10 diagnósticos específicos asociados con este síndrome. La DE se relaciona con la tendinitis del MR en el contexto de la alteración de la posición de la escápula en reposo y de la elevación dinámica del brazo. En estos pacientes, la DE se caracteriza por índices excesivos de rotación acromial superior y escapular interna. Se describe, además, la alteración en la secuencia de activación y en la fuerza de los músculos que estabilizan a la escápula. La debilidad, el agotamiento o la lesión de estas estructuras musculares modifican la estabilidad dinámica y provocan alteraciones cinéticas. El desplazamiento anterior de la escápula se relaciona con la limitación de la fuerza máxima del MR. La prominencia del borde medio de la escápula que se observa en sujetos con DE se vincula con la rotación interna y el desplazamiento anterior de este hueso. Esta posición disminuye el rendimiento óptimo en términos de la fuerza muscular.

Por otra parte, la DE forma parte del proceso patológico asociado con las lesiones del cartílago articular, debido a que las alteraciones en la posición o el movimiento se relacionan con una sobrecarga de las estructuras anteriores del hombro e incrementan la erosión del cartílago glenoideo.

Evaluación

El objetivo del examen físico escapular consiste en la identificación de la eventual presencia de DE y de alteraciones posturales en reposo, la evaluación de los factores causales, proximales y distales, y la realización de maniobras dinámicas para verificar los efectos de la corrección de la DE en relación con los síntomas.

La menor flexibilidad de la apófisis coracoides puede determinarse mediante la palpación de la inserción en esa estructura del pectoral menor y de la porción corta del bíceps braquial. En general, la palpación desencadena dolor, incluso ante la ausencia de síntomas funcionales, y pueden provocarse manifestaciones como rigidez cuando se desplaza manualmente la clavícula para provocar una retracción máxima con el brazo en posición de abducción. La firmeza del pectoral menor puede determinarse de manera estimativa con la medición de la distancia entre la pared en la que se apoya el paciente y el extremo acromial anterior.

La visualización posterior de las escápulas resulta de importancia para la identificación de asimetrías o prominencias en los bordes medio e inferior. Los movimientos dinámicos se evalúan mediante el ascenso y descenso de ambos brazos en oportunidades repetidas, con el objetivo de detectar debilidad muscular o patrones disquinéticos.

Asimismo, la aplicación de maniobras de corrección, como la prueba escapular asistida y el examen de retracción escapular, permiten modificar los síntomas relacionados con las lesiones y brindan información acerca de la relevancia de la DE en la disfunción del hombro. Aunque estas pruebas no son útiles para establecer un diagnóstico específico, resultan apropiadas para confirmar la DE como un componente de la enfermedad y decidir la eventual inclusión de la rehabilitación escapular en la terapia.

Tratamiento

La terapia de la DE requiere de un sustrato anatómico óptimo. Se necesita evaluar la presencia de factores locales, como el desprendimiento muscular escapular o las lesiones nerviosas, que requieren de una resolución previa antes del inicio del tratamiento dirigido a la DE. Del mismo modo, puede ser necesaria la reparación quirúrgica en la terapia inicial de procesos como la separación acromioclavicular, la fractura de clavícula, las lesiones del cartílago articular, las lesiones del MR y la inestabilidad glenohumeral.

De todos modos, la mayor parte de los procesos de DE se atribuyen a debilidad muscular, inhibición o falta de flexibilidad, por lo que se resuelven mediante rehabilitación proximal y distal. El objetivo de la terapia inicial es determinar la posición para un funcionamiento óptimo de la clavícula, en términos del movimiento bascular posterior, la rotación externa y la elevación superior. El régimen de rehabilitación integral incluye la utilización, durante el tratamiento, de los músculos de las extremidades inferiores y el tronco. Asimismo, los protocolos de estabilización escapular comprenden la reeducación del serrato anterior y la porción inferior del trapecio. Todos los ejercicios pueden implementarse no sólo como una modalidad de corrección preoperatoria de ciertas deficiencias sino también como preparación para la rehabilitación posquirúrgica. De todas maneras, los autores reconocen que los ejercicios dinámicos posteriores a la reparación del MR o de las lesiones del cartílago articular pueden iniciarse en forma tardía, con una progresión establecida sobre la base del proceso de cicatrización.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología