Evalúan la Asociación entre la Presencia de Sintomatología Disociativa y el Trastorno Bipolar

• TITULO: Evalúan la Asociación entre la Presencia de Sintomatología Disociativa y el Trastorno Bipolar
• AUTOR: Oedegaard K, Neckelmann D, Fasmer O y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Dissociative Experiences Differentiate Bipolar-II from Unipolar Depressed Patients: The Mediating Role of Cyclothymia and the Type A Behaviour Speed and Impatience Subscale
• CITA: Journal of Affective Disorders 108(3):195-302, Jun 2008
• MICRO: Se observó una asociación entre la presencia de síntomas disociativos, evaluados según la Escala de Experiencias Disociativas, el trastorno bipolar, el temperamento ciclotímico y un patrón de conducta de tipo A 

Introducción

La Dissociative Experience Scale (DES), que permite evaluar la presencia y frecuencia de sintomatología disociativa, ha sido utilizada para evaluar pacientes con diversos trastornos psiquiátricos pero no se han realizado estudios que diferencien los resultados en esta escala entre individuos con trastorno bipolar y aquellos con trastorno depresivo mayor (TDM).

En el presente estudio, se dividió a un grupo de pacientes de acuerdo con el trastorno del estado ánimo que presentaban según el DSM-IV, se evaluó el temperamento de estos sujetos y se utilizó la Jenkins Activity Survey (JAS) para determinar la presencia de conducta de tipo A. Esta se caracteriza por una agresividad excesiva, apuro, falta de descanso y competitividad y, en trabajos anteriores, se había demostrado una asociación entre la impaciencia y el apuro con el trastorno bipolar tipo II.

El objetivo de este ensayo fue evaluar la presencia de una relación específica entre el trastorno bipolar, ciertas características temperamentales de los pacientes y la presencia de síntomas disociativos.

Métodos

En total participaron 85 pacientes internados y 38 en tratamiento ambulatorio, con diagnóstico de trastorno del estado de ánimo. Sólo se incluyeron aquellos individuos de 18 a 65 años que cumplieran criterios según el DSM-IV para TDM o trastorno bipolar II. Al momento de las entrevistas, los pacientes no debían presentar síntomas psicóticos. Adicionalmente, se registró la presencia de trastorno de ansiedad, de la conducta alimentaria o el abuso de alcohol o drogas; también se tuvo en cuenta la cantidad de episodios depresivos previos y los antecedentes de síntomas psicóticos e intentos de suicidio. Además, se consideró la existencia de migraña con aura o sin ella y la presencia de aura de migraña sin cefalea.

El diagnóstico de temperamento ciclotímico requiere la presencia de al menos 3 de las siguientes características, con aparición antes de los 21 años: hipersomnia y reducción de la necesidad de dormir, introversión y desinhibición, taciturnidad y verborragia, tristeza injustificada y jocosidad, inercia psicomotriz y falta de reposo. Además, deben verificarse 3 de las características que se enumeran: incomodidad somática y eutonía, abombamiento de los sentidos y percepciones agudas, enlentecimiento del pensamiento y la agudeza mental, alternancia de alta y baja autoestima, pesimismo y actitudes optimistas sin precaución.

Por otro lado, el diagnóstico de temperamento hipertímico requiere la presencia de al menos 5 de las siguientes particularidades, con aparición previa a los 21 años: irritabilidad, jovialidad y optimismo excesivos; ingenuidad, confianza excesiva, arrogancia e ideas de grandiosidad; vigor, planeamiento excesivos, imprevisibilidad y falta de descanso; comunicatividad excesiva; extroversión; indiscreción; desinhibición, búsqueda excesiva de estímulos y promiscuidad.

Para el diagnóstico de temperamento irritable se requiere la presencia de al menos 5 de las siguientes características, con aparición previa a los 21 años: irritabilidad constante; tendencia a la pesadumbre; crítica excesiva y participación en discusiones; disforia; impulsividad.

El diagnóstico de temperamento depresivo requiere al menos 5 de las particularidades que se enumeran, con aparición previa a los 21 años: pesimismo y falta de capacidad de diversión; indecisión; escepticismo y crítica excesiva; tendencia al aburrimiento y preocupación injustificada.

Para cada paciente se calculó la media del puntaje en la DES y en la DES modificada de 8 elementos, que registra si un individuo no tiene noción de cómo llegó a cierto lugar, si no sabe cómo ciertos objetos se encuentran en su hogar, si se observan a sí mismos con la sensación de ver a otra persona, si no recuerda a un familiar o amigo si siente que otras personas u objetos no son reales si siente que su propio cuerpo no le pertenece, si en algunas situaciones actúa de forma tan diferente a otras, que parecieran ser 2 personas distintas, si percibe voces dentro de su cabeza que comentan lo que hace.

La JAS, un cuestionario autoadministrado, permite evaluar la presencia de un patrón de conducta de tipo A (PCTA), que se caracteriza por competitividad excesiva y esfuerzo por lograr objetivos, agresividad, impaciencia, falta de reposo, apuro y un sentimiento de responsabilidad excesiva y presión por el tiempo extremada. Además, con esta escala se pueden evaluar independientemente 3 componentes del PCTA: el factor S, que incluye la rapidez e impaciencia, características relacionadas con la urgencia con la que vive el individuo; el factor J, que incluye la forma en que el sujeto se involucra con su empleo; el factor H, que incluye la responsabilidad, seriedad y competitividad excesivas.

Se calcularon los puntajes correspondientes a las experiencias disociativas de los pacientes con TDM y trastorno bipolar II y a partir de análisis de regresión logística se estimaron las diferencias entre esos 2 grupos. Para analizar estos resultados, se evaluó la influencia de la presencia de temperamento ciclotímico y de PCTA. Se utilizó un valor de a de 0.05.

Resultados

En total, 20 pacientes no completaron la DES, 12 de ellos tenían diagnóstico de TDM y 8 de trastorno bipolar. En promedio, los individuos con trastorno bipolar eran más jóvenes que aquellos con TDM (30.8 años frente a 36.2 años). En los sujetos con trastorno bipolar II se observó con mayor frecuencia la presencia de un temperamento afectivo -sobre todo ciclotímico-, intentos de suicidio, trastornos de ansiedad y de la conducta alimentaria y PCTA, respecto de aquellos con TDM. Los puntajes en la DES (odds ratio [OR] = 1.58, IC 95% 1.15-2.18; p < 0.01) y la DES modificada (OR = 1.60, IC 95% 1.14-2.25; p < 0.01) resultaron significativamente mayores en los pacientes con trastorno bipolar II, lo cual se modificó levemente al ajustar según edad y presencia de temperamento ciclotímico; uno de los elementos de la DES modificada -aquél que evalúa que la persona actúa de forma distinta en una situación u otra- resultó significativamente mayor en pacientes con trastorno bipolar que en aquellos con TDM.

Los participantes con temperamento ciclotímico mostraron un puntaje significativamente mayor en la DES y la DES modificada, lo que no ocurrió para los otros tipos de temperamento. Además, se observó que los individuos con TDM y temperamento ciclotímico mostraban sustancialmente mayor puntaje en la DES que aquellos con igual diagnóstico pero sin criterios para ciclotimia, y la magnitud de ese puntaje fue equivalente a la de pacientes con trastorno bipolar. Por otro lado, se observó un incremento relevante del puntaje en la DES y la DES modificada de los sujetos con trastorno de la conducta alimentaria, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), depresión psicótica y conducta suicida. Sin embargo, luego de aplicar regresión lineal múltiple sólo el TOC se mantuvo como predictor de aumento de puntaje en la DES.

Además, el puntaje en esta escala y en la DES modificada resultó significativamente mayor en los pacientes con puntaje positivo para el factor S de la JAS, hecho que se mantuvo después de aplicar la regresión lineal múltiple (p = 0.044).

Discusión

Este estudio permitió demostrar la mayor prevalencia de síntomas disociativos en pacientes con trastorno bipolar II respecto de aquellos con diagnóstico de TDM. Además, se pudo observar que la magnitud de esta sintomatología tiene relación con el temperamento -particularmente con la ciclotimia-, y con el factor S del PCTA, relacionado con la rapidez e impaciencia.

Por otro lado, se verificó que los pacientes con diagnóstico de TDM y temperamento ciclotímico presentaron un puntaje significativamente mayor en la DES que aquellos con igual diagnóstico pero sin criterios para ciclotimia; la magnitud de ese puntaje fue equivalente a la de sujetos con trastorno bipolar. Esto es coherente con estudios previos en los que se ha propuesto la inclusión de la ciclotimia en el espectro del trastorno bipolar. La diferencia observada entre los puntajes de la JAS entre pacientes con TDM y depresión bipolar, tiene particular relación con el factor S evaluado en esa escala; hay que destacar que se estima que dicho factor es el menos influenciado por factores ambientales. De igual forma, se cree que el temperamento ciclotímico tiene una base genética. En consecuencia, los resultados muestran una asociación entre la presencia de síntomas disociativos y trastorno bipolar, a partir de criterios clínicos y factores genéticos.

Si bien en ensayos anteriores se demostró la relación entre migraña y trastorno bipolar II, en el presente estudio no se comprobó una asociación significativa entre migraña y la presencia de síntomas disociativos. A su vez, tampoco se vinculó la migraña con PCTA. En consecuencia, y sobre la base de los hallazgos, se podría concluir que la migraña es un predictor de trastorno bipolar que no se relaciona con otros predictores como el PCTA y los síntomas disociativos.

Al comparar individuos con TDM con aquellos con trastorno bipolar, según el puntaje en la DES modificada, el segundo grupo mostró puntajes mayores en todos los elementos evaluados, y, en particular, aquél que evalúa si la persona actúa de forma distinta en una situación u otra, tuvo la mayor diferencia entre los grupos y resultó el único predictor independiente. Esa observación apoya el concepto de que la despersonalización es un factor característico de individuos que, en un principio presentan TDM y, luego, reciben el diagnóstico de trastorno bipolar II. En estudios anteriores se había demostrado la relación entre temperamento ciclotímico y evitación de daño y, después, entre evitación de daño y puntaje en la DES; en consecuencia, los resultados de los autores, quienes mostraron una asociación entre el puntaje en la DES y el temperamento ciclotímico, es coherente con aquellos trabajos. Pareciera que los síntomas disociativos tuvieran una base genética, pero dado que no se registraron eventos traumáticos previos en los pacientes evaluados, no es posible descartar que esta sintomatología corresponda a las consecuencias de episodios traumáticos ocurridos en individuos con un temperamento afectivo particular. Por otro lado, no se verificó una relación entre el puntaje en la escala DES y la presencia de ataques de pánico, aunque sí se observó una asociación con el TOC. Esto resulta coherente con varios estudios previos y permite suponer que hay un subgrupo de pacientes con diagnóstico de TOC que presentan síntomas disociativos; además, dada la asociación entre TOC y trastorno bipolar y entre trastorno de ansiedad y ciclotimia, la presencia de síntomas disociativos en individuos con TOC es esperable.

Una limitación del estudio es que en los participantes no había remitido la sintomatología correspondiente al trastorno afectivo, por lo que no pudo demostrarse si las diferencias observadas entre pacientes con trastorno bipolar y TDM se mantenían en estado de eutimia. De todas formas, aunque estas diferencias no se mantuvieran, la DES seguiría siendo útil para la diferenciación de estos trastornos afectivos.

Conclusiones

Los autores comprobaron la asociación entre la presencia de síntomas disociativos -evaluados según la DES-, el trastorno bipolar, el temperamento ciclotímico y el PCTA. Además, la DES modificada permitió obtener información adicional. Estos resultados sugieren que sería útil tener en cuenta esta escala para la evaluación de rutina de los trastornos del estado de ánimo.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría