El Estudio de los Síntomas Cognitivos en la Depresión Sería un Factor de Pronóstico del Desencadenamiento de un Cuadro Psicótico

• TITULO: El Estudio de los Síntomas Cognitivos en la Depresión Sería un Factor de Pronóstico del Desencadenamiento de un Cuadro Psicótico
• AUTOR: Schultze-Lutter F, Ruhrmann S, Klosterkötter J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Basic Symptoms in early Psychotic and Depressive Disorders
• CITA: British Journal of Psychiatry 191(51):31-37, Dic 2007
• MICRO: La detección precoz de perturbaciones cognitivas se presenta como posible eje de un método para diferenciar un trastorno depresivo primario no psicótico de la sintomatología depresiva asociada con el pródromo esquizofrénico.

Introducción

La depresión es uno de los cuadros que con más frecuencia encuentra el médico en la consulta. Si bien muchas veces constituye un trastorno independiente, también puede ser una comorbilidad de otro trastorno psiquiátrico: un primer episodio de esquizofrenia o su estado prodrómico puede presentarse inicialmente con síntomas clínicos de depresión. Es por lo tanto esencial hallar un método de detección precoz para la psicosis que permita diferenciar sujetos en estado prodrómico de aquellos que padecen un trastorno depresivo primario.

Los síntomas principales evaluados por la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS), en especial perturbaciones subjetivas en el pensamiento, el discurso y la percepción, demostraron actuar como predictores de un brote esquizofrénico y permitir distinguir entre cuadros psicóticos y no psicóticos. Sin embargo, aún no ha sido realizada una comparación directa entre pacientes no psicóticos con depresión unipolar, sujetos con un estado prodrómico y pacientes con un primer episodio de esquizofrenia. Por ello, los autores se plantearon estas premisas como objetivo de su estudio.

Método

Criterios de inclusión y exclusión

Se definió al pródromo inicial de la psicosis por la presencia de al menos un síntoma cognitivo-perceptivo predictor de esquizofrenia según el estudio Cologne Early Recognition, con un primer episodio ocurrido al menos 12 meses atrás y varios en los últimos 3 meses. Estos episodios incluyen: interceptación, perseveración o bloqueos en el pensamiento, trastornos receptivos del lenguaje, disminución de la capacidad de discriminar entre ideas y percepción o fantasía y recuerdos verdaderos, ideas inestables de referencia, desrealización y alteraciones perceptivas auditivas o visuales.

Los participantes tenían entre 16 y 40 años de edad. La presencia de criterios de alto riesgo no fue criterio de inclusión o exclusión.

Para el grupo de esquizofrenia, el criterio de inclusión fue la presencia de un primer episodio, mientras que para el grupo de depresión lo fue la existencia de un episodio de depresión mayor, trastorno distímico o trastorno depresivo no especificado sin características psicóticas, de acuerdo con los criterios del DSM-IV.

Los criterios de exclusión fueron: a) diagnóstico de síndrome confusional, demencia, amnesia u otros trastornos cognitivos, retraso mental, trastornos psiquiátricos relacionados con un factor somático o consumo de sustancias psicotrópicas. b) abuso de drogas o alcohol en los últimos 3 meses. c) enfermedades orgánicas del sistema nervioso central. El diagnóstico presente o pasado de cualquier trastorno psicótico fue criterio de exclusión para los grupos con pródromos (con la excepción de trastorno psicótico no especificado) y con depresión.

Pacientes

De los 414 voluntarios incluidos en el estudio, 146 sufrían un potencial pródromo (edad: 24.4 ± 5.2 años; sexo masculino: 69.2%), 153 tenían un primer episodio de esquizofrenia (edad: 26.7 ± 6.5 años; sexo masculino: 74.5%) y 115 presentaban trastorno depresivo unipolar (edad: 27.6 ± 7.7 años; sexo masculino: 47.0%).

Instrumental

Los déficits sutiles y autoexperimentados que suelen permanecer sólo en la percepción del paciente y no se manifiestan en el comportamiento fueron evaluados con el Schizophrenia Proneness Instrument, Adult version (SPI-A). Por ser una entrevista semiestructurada, el SPI-A fue aplicado junto con la Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) y la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).

El SPI-A contiene 6 ítems: 1) perturbaciones dinámico-afectivas (respuestas emocionales), 2) impedimentos cognitivo-atencionales (concentración, memoria procedimental, entre otros), 3) perturbaciones específicamente cognitivas (toma de decisiones, perturbaciones del pensamiento y otras), 4) percepción de sí mismo y de su entorno, 5) percepción corporal y 6) fallas en las percepciones como hipersensibilidad a la luz o los sonidos, micropsia/macropsia, cambios en la percepción de estímulos externos e internos, entre otras. Además, el SPI-A presenta una escala de gravedad de siete puntos dada la frecuencia de aparición de los síntomas en los últimos tres meses, en la que «0» equivale a la ausencia de síntomas y «6» a su presencia diaria.

Análisis de datos

Se compararon los puntajes totales del SPI-A entre los grupos. Para la discriminación entre los pacientes con depresión de aquellos con posibles pródromos o con un primer episodio de esquizofrenia, y para el análisis de los datos demográficos se aplicaron modelos logísticos graduales.

Resultados

Comparación entre los grupos

Los pacientes en estado prodrómico y aquellos con esquizofrenia presentaron los mismos síntomas esenciales y con la misma gravedad, con excepción de las perturbaciones dinámico-afectivas y de sí mismo y de su entorno, las cuales fueron más graves para los individuos con esquizofrenia. No se hallaron diferencias demográficas de importancia en estos dos grupos que, por otro lado, obtuvieron valores de la escala SPI-A mucho mayores que los del grupo con depresión.

Cincuenta y seis pacientes con estado prodrómico potencial (38%) cumplieron con los criterios para trastorno depresivo; de ellos, el 34% fueron diagnosticados como con trastorno depresivo mayor (grupo en el que predominó el subtipo melancólico), el 11% como trastorno distímico y el 55% como trastorno depresivo no especificado (en su mayoría sufrieron varios episodios de duración breve).

Tampoco se hallaron diferencias demográficas entre los grupos con posible estado prodrómico tanto con depresión como sin ella, salvo por una leve tendencia del grupo con depresión a tener pareja estable. Es de señalar que estos dos grupos no difirieron en los porcentajes de pacientes que sufrieron síntomas psicóticos intermitentes.

Treinta y dos pacientes con un primer episodio de esquizofrenia (21%) cumplieron con los criterios para trastorno depresivo: el 47% presentó trastorno depresivo breve recurrente, el 31% trastorno depresivo mayor sumado a un trastorno psicótico y el 22% presentó depresión pospsicótica. Se vio un predominio femenino en el grupo de esquizofrenia más depresión. La esquizofrenia de tipo indiferenciada tuvo mayor tendencia a estar asociada con un trastorno depresivo que la de tipo paranoide.

Discusión

La depresión es una comorbilidad frecuente en las psicosis, en particular en la esquizofrenia: en estudios previos se verificaron estados depresivos en un 81% de los pacientes con esquizofrenia precoz, y trastorno depresivo con relevancia clínica en un 22%. En el presente ensayo, el 38% de los sujetos que cumplieron criterios de estado prodrómico y el 21% de aquellos con un primer episodio de esquizofrenia, cumplieron los criterios del DSM-IV para trastorno depresivo. Este hallazgo refuerza la importancia de hallar criterios diagnósticos que discriminen estados prodrómicos de trastornos depresivos en la detección precoz de esquizofrenia.

Se observó una expresión similar de síntomas esenciales en los pacientes con estado prodrómico potencial y con primer episodio de esquizofrenia. Los síntomas en ambos grupos presentaron mayor gravedad que en los individuos no psicóticos con depresión, incluso con respecto a las perturbaciones dinámico-afectivas, lo que refuerza la noción de que los síntomas esenciales serían un fenómeno perteneciente al espectro esquizofrénico.

El hecho de que algunos de los ítems del SPI-A (perturbaciones cognitivas, perturbaciones en la percepción de sí mismo y su entorno) fueran parte de los criterios de inclusión del grupo con estado prodrómico, hace pensar en un sesgo de selección que podría llevar a una tautología acerca de la comparación entre los pacientes con estado prodrómico y aquellos no psicóticos. En cambio, los sujetos con esquizofrenia fueron incluidos con independencia de su puntaje en el SPI-A. Tres comparaciones que fueron diferentes a lo esperado por la hipótesis inicial permiten deducir que el sesgo de selección no ejerció una influencia importante en los resultados: 1) las perturbaciones dinámico-afectivas fueron más frecuentes en el grupo con esquizofrenia sin depresión que en el grupo prodrómico sin depresión, 2) lo mismo para las perturbaciones en la percepción de sí mismo y su entorno y 3) se encontraron diferencias entre los grupos de pacientes con estado prodrómico sin depresión y pacientes no psicóticos con depresión en cuanto a subítems de las perturbaciones dinámico-afectivas no utilizados como criterios de inclusión. El seguimiento de los pacientes mostrará si las perturbaciones cognitivas graves y las perturbaciones en la percepción de sí mismo y el entorno están realmente asociadas con la conversión a psicosis dentro del grupo con estado prodrómico potencial.

Son necesarias investigaciones futuras con mayor cantidad de sujetos de estudio y el agregado de nuevas variables que podrían ser relevantes en el diagnóstico de depresión, como por ejemplo creencias patológicas. También queda pendiente el análisis de los trastornos de ansiedad, tanto solos como asociados con los estados prodrómicos. Aún así, los síntomas esenciales como aparecen en las SPI-A, en particular aquellos de carácter cognitivo, aparecen como una buena herramienta para distinguir síntomas prepsicóticos de trastornos depresivos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría