La Utilidad de la Gabapentina en el Tratamiento de los Síntomas no Cognitivos de la Demencia

• TITULO: La Utilidad de la Gabapentina en el Tratamiento de los Síntomas no Cognitivos de la Demencia
• AUTOR: Kim Y, Wilkins K, Tampi R
• TITULO ORIGINAL: Use of Gabapentin in the Treatment of Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia. A Review of the Evidence
• CITA: Drugs & Aging 25(3):187-196, 2008
• MICRO: Los trastornos no cognitivos de la demencia son un conjunto de síntomas de etiología multifactorial. Hay diferentes fármacos disponibles para su tratamiento, pero ninguno específico. La gabapentina, un anticomicial, podría ser de utilidad. 

Introducción

Los trastornos no cognitivos de la demencia son un conjunto de síntomas heterogéneos que comprenden tanto síntomas conductuales como psiquiátricos. La etiología es multifactorial, por lo que todo paciente en el que se presentan bruscamente debe ser evaluado.

La primera línea terapéutica para estos trastornos es el tratamiento no farmacológico pero en ocasiones resulta insuficiente y debido a que estos síntomas afectan tanto al paciente como a los cuidadores, es necesario indicar tratamiento farmacológico. Actualmente no existen fármacos aprobados para el tratamiento de los trastornos conductuales o psiquiátricos de la demencia. En general se utilizan los antipsicóticos -los atípicos serían útiles para el tratamiento de la agresividad y la agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA), pero el riesgo de efectos adversos graves limita su utilización-; los antidepresivos con efecto serotoninérgico, que son de poca utilidad para el tratamiento de estos síntomas; las benzodiazepinas, que podrían ser eficaces pero pueden causar efectos adversos, particularmente graves en los pacientes ancianos, por lo que su indicación es limitada; el propranolol, que debido a la toxicidad potencial también está contraindicado en esta población; los inhibidores de la acetilcolinesterasa, que según algunos estudios producirían cierta mejoría en las escalas que permiten evaluar los trastornos de conducta, y la memantina, cuya utilidad para el tratamiento de los síntomas no cognitivos aún no está clara.

Otros fármacos que se han utilizado con este objetivo son los anticomiciales. Según algunos investigadores, el ácido valproico y la carbamazepina serían eficaces para el tratamiento de algunos síntomas conductuales de la demencia, como la agresividad y la agitación. Sin embargo, en 4 estudios aleatorizados en los que se evaluó la utilidad del ácido valproico, los resultados no fueron concluyentes, y lo mismo sucedió con los ensayos en los que se analizó la eficacia de la carbamazepina. Además, ambos fármacos pueden causar efectos adversos potencialmente graves.

La gabapentina es un anticonvulsivo con efecto agonista GABAérgico. El GABA estaría involucrado en la patogenia de la EA, la depresión y la apatía, que suelen presentarse en esta enfermedad. Este fármaco no se metaboliza en el hígado, tiene baja afinidad por las proteínas plasmáticas, escasas interacciones farmacológicas y no se asocia con efectos adversos graves, por lo que resulta interesante para su utilización en los pacientes ancianos. Las reacciones adversas más frecuentes en este grupo son los mareos, la somnolencia y los edemas periféricos. Otros efectos adversos menos frecuentes incluyen el aumento de peso y la neurotoxicidad en los pacientes con insuficiencia renal. La biodisponibilidad de la gabapentina depende de la dosis. Se administra en 3 dosis diarias y se elimina por vía renal, por lo que la dosis se debe adecuar a la función de este órgano.

En este estudio, los autores analizaron la información disponible hasta 2008 para determinar el papel de la gabapentina en el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia.

Metodología

Los autores analizaron los artículos publicados entre 1950 y junio de 2007 en PubMed, PsychINFO, OVID, Medline, Cochrane Library y ClinicalTrials.gov, utilizando las palabras demencia, gabapentina y enfermedad de Alzheimer como criterios para la búsqueda. Encontraron 15 publicaciones sobre la utilización de la gabapentina para el tratamiento de los trastornos conductuales de la demencia: 11 informes de un caso, 3 series de casos y un estudio de análisis retrospectivo. En la mayoría de los informes de casos, el parámetro utilizado para evaluar la mejoría de los síntomas fue la opinión de los médicos tratantes, mientras que en los otros ensayos se utilizaron escalas estandarizadas.

Resultados

En los informes de casos, las dosis de gabapentina utilizadas variaron entre los 600 mg/día y los 900 mg/día, los síntomas descritos fueron la agitación y la agresividad y no se utilizaron escalas estandarizadas para evaluar la presencia, la gravedad del síntoma y la evolución, sino que se usaron criterios subjetivos. En algunos estudios no se detalló el tipo de demencia que presentaba el paciente y la mayoría había recibido otros fármacos para el tratamiento de los síntomas conductuales, a los que no habían respondido. En algunos ensayos se señaló que la respuesta a la gabapentina se produjo entre los 10 y los 14 días de iniciado el tratamiento y en los casos de seguimiento a largo plazo, la mejoría se sostuvo en el tiempo -de 2 meses a un año.

En una serie de casos en la que se analizaron 4 pacientes, 3 con EA y 1 con demencia mixta, el tratamiento con gabapentina en dosis crecientes de 300 mg/día a 2 400 mg/día se asoció con la reducción de la agitación evaluada con la Overt Agitation Severity Scale. Algunos pacientes recibieron dosis más bajas debido a intolerancia durante la titulación de la dosis o a la aparición de efectos adversos, principalmente somnolencia diurna, sedación, fatiga, apatía y anorexia. Otros efectos secundarios, que los autores señalaron como transitorios, fueron cefaleas, mareos y alteraciones en la marcha. Uno de los 4 pacientes suspendió el tratamiento por intolerancia, mientras que los otros 3 continuaron con la terapia una vez finalizado el período de seguimiento establecido para el estudio, con dosis de 2 100 mg/día.

En otra serie de casos se incluyeron 22 pacientes hospitalizados, con demencia de diferentes etiologías y trastornos de la conducta, en la que se evaluó la respuesta al tratamiento con gabapentina en dosis de 100 mg/día a 300 mg/día, que se incrementaron paulatinamente hasta la dosis máxima de 3 600 mg/día. Diecisiete pacientes presentaron mejoría importante en los síntomas y 4, mejoría leve evaluada con la Clinical Global Improvement (CGI). Sólo 2 pacientes presentaron efectos adversos que obligaron a la suspensión del fármaco.

En otro estudio de estas características en el que se incluyeron 12 pacientes con demencia moderada a grave de diferentes etiologías, con trastornos conductuales y que no habían respondido al tratamiento con antipsicóticos, se evaluó el efecto del tratamiento con gabapentina hasta 1 200 mg/día. No se observó la mejoría de los síntomas cuando éstos se evaluaron con el Neuropsychiatric Inventory (NPI) y con el Cohen-Mansfield Agitation Inventory, pero cuando los participantes fueron analizados con la CGI, 5 presentaron mejoría, 6 no mostraron cambios y 1 empeoró. Dos pacientes debieron suspender el fármaco por efectos adversos.

En otras 2 series de casos, los pacientes con EA presentaron mejoría de los síntomas conductuales evaluados con el NPI, asociada con el tratamiento con 300 mg/día de gabapentina.

En otro estudio fueron evaluados en forma retrospectiva 20 pacientes con EA, múltiples comorbilidades y síntomas conductuales, que recibían tratamiento con inhibidores de la colinesterasa y a los que se les indicó iniciar gabapentina en 3 dosis diarias de 300 mg. La dosis del fármaco se incrementó progresivamente hasta lograr el control de los trastornos conductuales. La dosis eficaz promedio fue de 980 mg/día. La presencia y la evolución de los síntomas se evaluaron con el NPI y la CGI y, además, los autores analizaron la sobrecarga de los cuidadores con el Caregiver Burden Inventory. El tratamiento con gabapentina se asoció con la disminución de la agitación, la ansiedad, la agresividad y los trastornos del sueño. En ese estudio, las reacciones adversas descritas fueron sedación y mareos, catalogados como leves.

En otro estudio en el que se incluyeron 9 pacientes con EA y trastornos conductuales, que no habían respondido al tratamiento con psicotrópicos, 7 de ellos presentaron mejoría en el puntaje del NPI, pero sólo en 2 pacientes esta mejoría persistió a los 6 meses de tratamiento. El efecto adverso más frecuente fue la sedación.

A diferencia de lo señalado en los estudios mencionados, en un informe de 2 casos de pacientes con demencia por cuerpos de Lewy que recibieron tratamiento con gabapentina en dosis de entre 900 mg/día y 1 200 mg/día, los autores hallaron progresión del deterioro cognitivo y la aparición de hipersomnia, deambulación sin rumbo y alucinaciones luego de iniciado el tratamiento, que desaparecieron con la suspensión del fármaco.

En 2 informes de casos en los que se evaluó el efecto de la gabapentina en pacientes con demencia y conducta sexual inapropiada, el tratamiento con este fármaco en dosis de 900 mg/día a 2 700 mg/día se asoció con la disminución o desaparición de estas conductas patológicas.

Por último, en un estudio aleatorizado, a doble ciego y no controlado en el que se incluyeron 130 pacientes con EA para comparar la risperidona y la gabapentina, los autores determinaron que los pacientes que presentaban más síntomas psicóticos responderían mejor al tratamiento con risperidona, mientras que la gabapentina sería más útil en aquellos con mayor labilidad emocional.

Conclusiones

Los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia repercuten tanto en la calidad de vida del paciente como en la de los cuidadores. La primera elección terapéutica consiste en tratamientos no farmacológicos, pero en ocasiones estos resultan insuficientes y es necesario indicarlos. Sin embargo, algunas drogas eficaces para el tratamiento de estos trastornos, como los antipsicóticos, pueden causar efectos adversos graves, por lo que su utilidad es limitada. Los inhibidores de la colinesterasa y los antidepresivos pueden ser útiles para algunos pacientes y, respecto de los anticomiciales, su eficacia no está clara: algunos pueden causar efectos adversos graves y muchos tienen interacciones con otros fármacos que deben ser controladas.

Según los resultados de algunos estudios, principalmente series o informes de casos, la gabapentina es una droga con pocos efectos adversos e interacciones farmacológicas, que sería útil para el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia.

Sin embargo, los autores destacan que la información disponible acerca de esta indicación de la gabapentina es escasa y destacan que, debido a que en los diferentes estudios se utilizaron pruebas distintas para evaluar la presencia y la evolución de los trastornos de la conducta y las dosis diferentes del fármaco, homogeneizar la información para el análisis les resultó dificultoso. Además, agregan que dado que los estudios son informes o series de casos, es probable que no se hayan publicado ensayos en los que la gabapentina no resultó eficaz. Por otro lado, señalan que algunos trastornos de la conducta desaparecen de manera espontánea y, además, la eficacia de la gabapentina en dosis elevadas podría atribuirse a la sedación que causa, especialmente en los estudios en los que fue utilizada en dosis más altas.

Con la información disponible hasta 2008 no puede recomendarse una dosis a utilizar, ni la concentración plasmática del fármaco que debe lograrse para el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia; de todas maneras, los autores recomiendan que, en el caso de los pacientes ancianos, siempre se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas paulatinamente hasta lograr la menor dosis eficaz, controlando la aparición de efectos adversos. Asimismo, se debe evaluar la aparición de toxicidad en los pacientes con insuficiencia renal.

Por último, destacan que la gabapentina no sería un fármaco indicado para el tratamiento de los síntomas no cognitivos en todos los tipos de demencia, ya que los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy presentan progresión de los síntomas luego de instaurado el tratamiento. Así, concluyen señalando que sería necesario contar con información procedente de estudios controlados para determinar la utilidad de este fármaco para el tratamiento de los síntomas conductuales de la demencia.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría - Psiquiatría