La Resistencia a la Aspirina Varía con el Tiempo

• AUTOR : Muir A, McMullin M, Patterson C, McKeown P
• TITULO ORIGINAL : Assessment of Aspirin Resistance Varies on a Temporal Basis in Patients with Ischaemic Heart Disease
• CITA : Heart 95(15):1225-1229, Ago 2009
• MICRO : La prevalencia de la resistencia a la aspirina varía según el método de estudio empleado y las respuestas cambian en el tiempo, por lo que es necesario reevaluar a los pacientes con enfermedad cardíaca isquémica para adecuar la prevención secundaria.

Introducción

Desde la introducción del tratamiento antiplaquetario para la prevención secundaria en la enfermedad aterosclerótica se ha registrado un descenso del 25% de la mortalidad por eventos vasculares, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. La aspirina, a pesar de ser un antagonista plaquetario débil, es el agente más ampliamente utilizado para esta indicación. Sin embargo, su eficacia tiende a ser desigual en distintos pacientes, lo que ha llevado a utilizar el término «resistencia a la aspirina», que incluye tanto a la «resistencia clínica» o el fracaso terapéutico, como a la «resistencia bioquímica», referida a la falta de pruebas de efecto antiagregante en los análisis de laboratorio. Aunque hay varias determinaciones de laboratorio para evaluar este parámetro, la más característica es la agregometría plaquetaria óptica (APO). La prevalencia del cuadro de resistencia a la aspirina es tan variable como los métodos para detectarla; en las distintas series estudiadas, muestra una frecuencia de entre el 5.5% y 60%.

La detección de los pacientes con resistencia a la aspirina puede permitir mejorar el esquema antiagregante, para hacerlo eficaz y prevenir eventos recurrentes.

Para el diseño de este ensayo, los autores se propusieron estudiar la resistencia a la aspirina mediante 4 métodos diferentes (agregometría óptica, estudio automatizado de la función plaquetaria y medición de los niveles de tromboxano en sangre y orina) para establecer la relación entre las distintas determinaciones.

Pacientes y métodos

Pacientes. Inicialmente se incluyeron 175 pacientes con enfermedad cardíaca isquémica estable; 3 sujetos fueron excluidos luego por falta de seguimiento. Se les administró aspirina en dosis de 150 mg/día y se les realizaron las pruebas de laboratorio en los días 7 y 21.

Estudio de la función plaquetaria. Durante la agregometría se evaluó el porcentaje de agregación inducida por ácido araquidónico y difosfato de adenosina. Se definió como «resistencia a la aspirina» a la presencia de agregación residual > 20% luego de la exposición al ácido araquidónico > 70% después del contacto con difosfato de adenosina.

El sistema analizador de la función plaquetaria (PFA-100) permite estudiar las alteraciones hemostáticas primarias, dependientes del factor plaquetario, mediante la simulación de estrés en un vaso artificial; los resultados de la prueba se expresan como el tiempo hasta lograr un análogo del tapón hemostático. Los resultados iguales a 196 segundos se consideraron como «ausencia de respuesta a la aspirina».

Tromboxano. El estudio de los metabolitos de tromboxano B2 (TXB2) se efectuó en sangre en todos los participantes y en orina en 80 individuos.

Análisis estadístico. Las variables categóricas se expresaron como cifras absolutas y porcentajes; para el análisis de las asociaciones entre los métodos de determinación de la resistencia a la aspirina se utilizaron tablas de 2 x 2 y la prueba de chi cuadrado. Para el estudio de los metabolitos del TXB2 se emplearon la prueba de Mann-Whitney y la correlación de Spearman. El nivel de significación para las distintas pruebas estadísticas se estableció en 5%.

Resultados

La población estudiada presentó una media de edad de 62.7 años, con un 83.1% de hombres. Los estudios de agregometría óptica, el método clásico para el estudio de la función plaquetaria, mostraron resistencia a la aspirina en un 1.7% de los pacientes durante la visita 1 y en el 4.7% en la visita 2; con la determinación de PFA-100, los porcentajes ascendieron a 22.1% y 20.3%, respectivamente. Acerca de los niveles de los metabolitos del TXB2 en sangre y orina, no se observaron diferencias significativas entre las visitas. Tampoco se encontró ninguna característica de la población que se correlacionara de manera independiente con la resistencia a la aspirina.

Discusión y conclusiones

En este estudio, la prevalencia de la resistencia a la aspirina determinada por APO fue menor que la informada en la bibliografía (1.7% y 4.7% en las 2 visitas del presente ensayo frente al 5.5% y 6% en otros trabajos), mientras que los valores de ausencia de respuesta a la aspirina medidos por PFA-100 se encontraron dentro del rango esperable (28.1% en este ensayo contra 20% a 35% en la literatura).

La respuesta anormal a la aspirina tiende a considerarse una situación que debe ser valorada, con el fin de implementar un tratamiento antiplaquetario diferente o intensificado. Sin embargo, los diferentes estudios de la función plaquetaria no permitieron establecer una correlación entre mediciones y resultados clínicos. El método PFA-100 mostró una sensibilidad del 67% para la primera visita y del 25% para la segunda, con muy baja especificidad (22% y 18%, en el mismo orden). De todas maneras, la escasa cantidad de casos positivos con el método APO limitan el poder de esta determinación. Sólo se pudo establecer una asociación débil entre la APO y PFA-100 en la visita 2, sin relación entre estos 2 parámetros en la primera visita.

Respecto del tromboxano, algunos autores sugieren que la definición específica de resistencia a la aspirina involucra la falta de inhibición de la producción plaquetaria de TXA2. Como este metabolito es muy inestable, se ha reemplazado su determinación por la del metabolito estable TXB2 en sangre y en orina. Sin embargo, los resultados presentes en la literatura son ambiguos. En este estudio solamente se encontró una asociación leve entre los metabolitos séricos de TXB2 y la resistencia medida por APO; no se observó relación entre los niveles de TXB2 y la resistencia medida por APO y por PFA-100.

En este trabajo, los autores confirmaron las fluctuaciones temporales de la resistencia a la aspirina. Dado que no hubo cambios en las dosis administradas de aspirina, en el resto de la medicación, ni en los métodos de estudio empleados, concluyen que el tiempo fue la única variable que influyó en la distinta respuesta: mientras 3 pacientes presentaron resistencia a la aspirina medida por APO en la primera visita, sólo 1 la tuvo en la segunda visita. Si bien los datos recabados son escasos y no permiten extraer conclusiones de peso, podría inferirse que una única medición de la respuesta plaquetaria sería insuficiente, ya que se ha demostrado que ésta varía en el tiempo.

Una limitación de este estudio es la falta de evaluación de los resultados clínicos, con relación a los hallazgos de laboratorio. Si bien en otros trabajos se ha informado que un 28% de los pacientes presenta resistencia a la aspirina y se encuentra en mayor riesgo de muerte por causa cardiovascular, síndrome coronario agudo, fracaso de la intervención endovascular o un nuevo evento cerebrovascular, aún no hay estudios con una clara correlación bioquímica y clínica.

Los investigadores señalan que la prevalencia de la resistencia a la aspirina en un grupo con enfermedad coronaria isquémica varía notablemente de acuerdo con las técnicas de laboratorio utilizadas para medirla y que los métodos de evaluación de la función plaquetaria no se correlacionan adecuadamente entre sí. Además, destacan su variación temporal y sugieren realizar más de una determinación con el objetivo de adecuar el tratamiento antiplaquetario para los pacientes de alto riesgo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Farmacología