Importancia del Diagnóstico y Tratamiento Adecuados de los Pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada

• TITULO: Importancia del Diagnóstico y Tratamiento Adecuados de los Pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada
• AUTOR: Katzman M
• TITULO ORIGINAL: Current Considerations in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder
• CITA: CNS Drugs 23(2):103-120, 2009
• MICRO: El trastorno de ansiedad generalizada es una enfermedad crónica y frecuente cuya prevalencia a lo largo de la vida es del 5.7%. Asimismo, es uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes observados en el contexto de la atención primaria de la salud. 

Introducción y objetivos

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una enfermedad crónica y frecuente cuya prevalencia a lo largo de la vida se estimó en 5.7%. Asimismo, es uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes observados en el contexto de la atención primaria de la salud. Los pacientes con TAG utilizan los servicios de salud con una frecuencia elevada. De acuerdo con lo informado en el Mental Health Supplement to the Ontario Health Survey, los sujetos que consultan 4 veces o más al año a un profesional de la atención primaria tienen una probabilidad del 35% de presentar TAG.

El TAG puede tener una duración de hasta 20 años y se asocia con bajos índices de remisión. Una vez alcanzada ésta, la probabilidad de recaídas y recurrencias es moderada. El trastorno es más frecuente en la población femenina y su prevalencia aumenta con la edad. Entre los factores correlacionados se incluye la edad mayor de 24 años, la falta de pareja y el desempleo. Si bien pueden observarse cuadros de TAG en pacientes menores de 20 años, la media de edad de inicio es de 21 años. En general, si el trastorno es primario puede presentarse a edades más tempranas. En cambio, cuando es secundario, su presentación tiene lugar en etapas posteriores de la vida.

Entre los factores de riesgo de TAG observados durante la infancia se incluyen los trastornos de internalización, los problemas de conducta y el temperamento inhibido. Además, los niños que tienen familiares con trastornos de ansiedad presentan un riesgo más elevado de TAG. Por último, se destaca que más de la mitad de los pacientes afectados tiene antecedentes de episodios de depresión mayor.

El objetivo del autor de la presente revisión fue evaluar las características del TAG.

Comorbilidad

La comorbilidad entre el TAG y los trastornos depresivos o de ansiedad es frecuente. Según lo informado en el US National Comorbidity Survey (NCS) efectuado en más de 8 000 pacientes, el 90.4% de los participantes con TAG refirió al menos un trastorno mental comórbido. En otro estudio se informó que el 59% y el 56% de los pacientes con TAG reunían los criterios para el diagnóstico de depresión mayor u otro trastorno de ansiedad, respectivamente. Los trastornos de ansiedad más frecuentes en este caso fueron la fobia específica y la fobia social. Como ya se mencionó, el TAG puede aparecer como trastorno primario o secundario. Por ejemplo, el trastorno depresivo mayor generalmente aparece luego del diagnóstico de TAG. En cambio, la fobia social en general lo antecede. Otra comorbilidad frecuente es el trastorno bipolar, que se observa en el 18.4% de los casos de TAG.

Consecuencias

En general, la calidad de vida y el nivel de desempeño de los pacientes con TAG son inferiores en comparación con lo apreciado por el resto de la población. En un estudio se informó que los sujetos con TAG refieren una satisfacción con su calidad de vida significativamente más baja en comparación con los individuos no ansiosos. Asimismo, se halló que el nivel de disfunción social de los pacientes con TAG es mayor en comparación con lo observado en aquellos con enfermedades crónicas, como artritis reumatoidea o diabetes. Más aun, la magnitud de la disfunción que presentan se asemeja a la observada en caso de depresión mayor. También se verificó que la calidad de vida de los sujetos con TAG es significativamente inferior en comparación con lo informado por los pacientes con depresión mayor.

Otra cuestión importante a considerar es el aumento del riesgo de suicidio y de aparición de otros trastornos psiquiátricos, como la depresión mayor, asociados con el TAG. La comorbilidad entre el TAG y otros trastornos psiquiátricos conlleva mayor afectación del desempeño psicológico y social, un curso más crónico y una utilización incrementada de los recursos de salud. Lo mismo se verifica en caso de comorbilidad entre el TAG y una afección somática. Finalmente, se destaca que el TAG tiene un costo económico elevado en términos de pérdida de días y de productividad laborales, consultas ambulatorias y hospitalización.

Síntomas

Es habitual que los pacientes con TAG presenten preocupación excesiva y generalizada combinada con hipervigilancia, hiperactivación y ansiedad inespecífica. Asimismo, se observan molestias somáticas como tensión, fatiga y trastornos del sueño y afecciones físicas comórbidas. La preocupación es el aspecto más importante del trastorno y desencadena el resto de los síntomas. La intolerancia a la incertidumbre puede considerarse un constructo de preocupación que se asocia significativamente con el diagnóstico de TAG. Más aun, es una característica clave del trastorno.

Diagnóstico y evaluación de los pacientes

En términos de criterios diagnósticos, la décima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) incluye un espectro sintomático más amplio respecto de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Este último es el más empleado en los estudios clínicos sobre TAG. No obstante, la aplicación de sus criterios diagnósticos puede resultar en la exclusión de individuos con un nivel significativo de ansiedad. Por este motivo, se recomienda complementar el diagnóstico con la evaluación de los antecedentes médicos y familiares y de los sucesos vitales del paciente. La Hamilton Anxiety Scale (HAMA) es la herramienta más empleada para evaluar la gravedad del TAG. Sin embargo, su aplicación consume una cantidad significativa de tiempo. Por este motivo se crearon escalas específicas para evaluar a los pacientes con TAG, como el Generalized Anxiety Disorder Inventory (GADI). Otra herramienta útil es el Penn State Worry Questionnaire (PSWQ), que permite apreciar el nivel de preocupación excesiva.

Características farmacológicas y genéticas del TAG

Existe una asociación entre el TAG y la disfunción de los sistemas gabaérgico, noradrenérgico y serotoninérgico involucrados en la respuesta al estrés. En coincidencia, en pacientes con TAG se observó una disminución del nivel de receptores alfa₂ adrenérgicos y de los sitios plaquetarios de unión a serotonina. Asimismo, se informó una disminución del nivel de serotonina en el líquido cefalorraquídeo y de la cantidad de receptores periféricos para benzodiazepinas. Este último hallazgo coincide con la respuesta favorable de los sujetos con TAG ante la administración de benzodiazepinas. En estudios clínicos sobre la utilidad de la buspirona se informó la participación de los receptores serotonérgicos 5-HT_1A que se asocia con el desequilibrio del sistema de neurotransmisión. La serotonina se encuentra distribuida de manera generalizada en el cerebro, especialmente en las regiones asociadas con la aparición de ansiedad. Asimismo, la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es una estrategia terapéutica empleada con frecuencia elevada. El papel de los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico respecto de la fisiopatología del TAG y la depresión mayor permite sugerir una asociación neurobiológica entre ambos trastornos. Esto podría explicar el nivel elevado de comorbilidad que existe entre el TAG y la depresión mayor. Por último, en estudios gemelares y familiares se informó que la transmisión genética del TAG varía entre el 15% y el 40%. También se plantea una relación genética entre el trastorno y la depresión mayor.

Tratamiento

El objetivo a corto plazo del tratamiento de los pacientes con TAG es mejorar la sintomatología. No obstante, a largo plazo tiene el propósito de alcanzar la remisión del cuadro, prevenir las recurrencias y solucionar problemas específicos que afectan a cada enfermo. A la hora de decidir el agente a administrar se recomienda tener en cuenta el perfil de efectos adversos, los antecedentes de respuesta al tratamiento del paciente y de sus familiares, la preferencia del enfermo y el costo.

Agentes de primera línea

Existe consenso sobre el empleo de antidepresivos como primera opción terapéutica en caso de TAG. Los ISRS se encuentran entre las drogas más utilizadas en estos casos. La paroxetina fue la primera de este tipo autorizada para el tratamiento de los pacientes con TAG y es el ISRS más estudiado al respecto. Según lo informado en diferentes trabajos, la administración de paroxetina resulta estadísticamente superior frente al placebo al evaluar el resultado de la HAMA, la respuesta y la remisión del cuadro. Además, la droga es eficaz a largo plazo para prevenir recaídas. La eficacia del escitalopram también se verificó en estudios controlados con placebo en términos de respuesta, remisión y recaídas. La sertralina no se encuentra autorizada para el tratamiento de los pacientes con TAG. Sin embargo, se informó que es significativamente superior en comparación con el placebo al evaluar la respuesta al tratamiento y el puntaje de la HAMA. También se señaló que la sertralina tiene una eficacia a corto plazo similar a la de paroxetina.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) también se emplean para el tratamiento de los pacientes con TAG. De acuerdo con lo informado, la venlafaxina resulta superior frente al placebo en términos de respuesta al tratamiento y remisión del cuadro clínico. También se señaló la utilidad de la duloxetina en estudios aleatorizados y controlados con placebo.

Según los resultados obtenidos, su administración mejora significativamente el puntaje de la HAMA en comparación con el placebo. Esto también se verificó al administrar venlafaxina, sin diferencias significativas de eficacia entre ambas drogas. En cambio, la administración de venlafaxina se asoció con una frecuencia de abandono de la terapia superior en comparación con la duloxetina debido a los efectos adversos del tratamiento.

Si bien los ISRS y los IRSN son considerados agentes de primera línea para el tratamiento de los pacientes con TAG, su administración se asocia con limitaciones de eficacia, ya que muchos sujetos no obtienen una respuesta adecuada. Además, la respuesta al tratamiento puede ser lenta, en algunos casos no se logra la remisión total y el riesgo de recaídas no disminuye como se espera. Los efectos adversos del los ISRS e IRSN pueden ser significativos e incluyen la disfunción sexual, los trastornos gastrointestinales y las cefaleas, entre otros. Se recomienda la interrupción gradual del tratamiento ya que de otra forma pueden aparecer síntomas de abstinencia. Por último, se sugiere precaución debido a la posibilidad de tendencia suicida asociada con la administración de antidepresivos.

Agentes de segunda línea

La pregabalina es una droga antiepiléptica aprobada para el tratamiento de los pacientes con TAG. Sin embargo, no es considerada de primera elección y sólo se recomienda en ausencia de remisión o intolerancia a los ISRS o a los IRSN. La eficacia de la pregabalina se verificó en un estudio controlado con venlafaxina y placebo. La droga resultó significativamente superior frente al placebo al evaluar el resultado de la HAMA luego de 6 semanas de terapia. Además, su utilidad para alcanzar la respuesta terapéutica fue similar a la observada luego de la administración de venlafaxina. No obstante, la frecuencia de interrupción del tratamiento fue superior entre los pacientes que recibieron venlafaxina.

La buspirona es un agente aprobado para el tratamiento de los pacientes que presentan ansiedad. Su eficacia en caso de TAG se observó en diferentes estudios controlados con placebo, benzodiazepinas o venlafaxina. Según lo hallado en una revisión sistemática, la eficacia de la buspirona en caso de TAG es superior frente a la eficacia del placebo y similar a la de las benzodiazepinas. En pacientes ambulatorios evaluados mediante la escala Hospital Anxiety and Depression (HAD) se halló que la venlafaxina es significativamente superior en comparación con la buspirona. El tratamiento con buspirona se ve limitado por su inicio tardío de acción. También se señaló que la utilidad de la buspirona disminuye ante el antecedente de tratamiento con benzodiazepinas. Los efectos adversos más frecuentes de la droga son las cefaleas, las náuseas, los mareos y los trastornos gastrointestinales.

La imipramina es un antidepresivo tricíclico eficaz en caso de TAG. No obstante, su perfil de efectos adversos es desfavorable. Las benzodiazepinas resultan eficaces en pacientes con TAG ya que provocan alivio sintomático rápido y efectos adversos generalmente leves. Sin embargo, debe considerarse que la administración de benzodiazepinas puede generar dependencia y síntomas de abstinencia. Además, no es de utilidad en caso de depresión mayor, trastorno comórbido frecuente en los sujetos con TAG.

Respuesta terapéutica y remisión

Se estima que dos tercios de los pacientes con TAG no presentan remisión al administrar el tratamiento farmacológico inicial. En ausencia de respuesta al tratamiento de primera línea, se recomienda aumentar la dosis del ISRS o del IRSN, cambiar la droga por otro agente de la misma clase o de una clase diferente o administrar una terapia complementaria. Los estudios disponibles al respecto son limitados.

Estrategias terapéuticas no farmacológicas

La mayoría de los estudios sobre la estrategia psicoterapéutica de los pacientes con TAG se ocupa de la utilidad de la terapia cognitivo conductual (TCC). Esta está destinada a modificar las cogniciones y las conductas que favorecen y perpetúan el malestar emocional. Las técnicas incluidas en caso de TAG son la psicoeducación, el control de los síntomas, la reestructuración cognitiva, la exposición a la preocupación y la autoevaluación.

Según los resultados de una revisión sistemática, la TCC es eficaz a corto plazo para disminuir el nivel de ansiedad. No obstante, los estudios comparativos son escasos y no permiten obtener conclusiones definitivas. En otros trabajos se informó que la TCC permite disminuir la sintomatología de los pacientes con TAG y es eficaz luego de 6 meses de seguimiento. Su eficacia también se verificó en ancianos. Las ventajas de la TCC en comparación con el tratamiento farmacológico incluyen la preferencia del paciente y la ausencia de efectos adversos.

Antipsicóticos atípicos

Los antipsicóticos atípicos son eficaces para el tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad como monoterapia o en combinación con otras drogas. Los agentes estudiados en caso de ansiedad fueron el aripiprazol, la risperidona, la olanzapina, la quetiapina y la ziprasidona. Según lo hallado en estudios clínicos, la olanzapina, la quetiapina y la ziprasidona son eficaces para complementar el tratamiento con otras drogas. También se informó la utilidad de la monoterapia con quetiapina o ziprasidona. En un estudio controlado y aleatorizado se concluyó que el agregado de olanzapina al tratamiento con fluoxetina puede tener un efecto ansiolítico útil en caso de resistencia al tratamiento. Del mismo modo, se halló la utilidad del tratamiento complementario con risperidona, aunque los autores recomendaron efectuar estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas. Por último, se descubrió que la quetiapina es útil y tiene un nivel adecuado de tolerabilidad al ser empleada sola o como complemento del tratamiento con otras drogas. Son necesarios estudios adicionales para evaluar la tolerabilidad de los antipsicóticos atípicos en caso de TAG. Este tratamiento puede resultar especialmente eficaz en sujetos con TAG refractario, síntomas psicóticos o agitación grave.

Discusión

La cantidad de información sobre el tratamiento de los pacientes con TAG es significativamente menor que la correspondiente a la depresión mayor. Los datos disponibles permiten sugerir que la eficacia de los antidepresivos y los ansiolíticos en caso de TAG no es óptima. Es necesario contar con opciones terapéuticas alternativas para los sujetos que no responden de manera adecuada al tratamiento. Esto es primordial si se tiene en cuenta la importancia de la remisión del cuadro y de la mejoría de la calidad de vida. También es fundamental comprender la psicobiología, la etiología y las bases genéticas del TAG. El tratamiento debe considerarse en el contexto de las presentaciones fenotípicas posibles y su objetivo debe ser alcanzar la remisión y lograr que el paciente lleve una vida normal y saludable.

Conclusión

El tratamiento de primera línea de los pacientes con TAG consiste en administrar antidepresivos ISRS o IRSN. No obstante, señala el autor, dichos agentes presentan limitaciones de eficacia y es necesario contar con opciones alternativas. En este sentido, se propone la utilidad de los antipsicóticos atípicos. Son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría