Ausencia de Superioridad de la Paroxetina en Comparación con el Placebo en Términos de Interrupción del Tratamiento

• TITULO: Ausencia de Superioridad de la Paroxetina en Comparación con el Placebo en Términos de Interrupción del Tratamiento
• AUTOR: Barbui C, Furokawa T, Cipriani A
• TITULO ORIGINAL: Effectiveness of Paroxetine in the Treatment of Acute Major Depression in Adults: A Systematic Re-Examination of Published and Unpublished Data from Randomized Trials
• CITA: Canadian Medical Association Journal 178(3):296-305, Ene 2008
• MICRO: La paroxetina no sería superior en comparación con el placebo en términos de interrupción del tratamiento en pacientes con depresión. En cambio, al considerar parámetros relacionados con la enfermedad su efecto sería moderadamente mayor. 

Introducción y objetivos

La eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el tratamiento de los pacientes con depresión se halla cuestionada, debido a limitaciones en los estudios al respecto. Entre dichas limitaciones se incluye la utilización de escalas de evaluación para definir el cuadro clínico de los pacientes. También se cuestiona la evaluación de la mejoría según la diferencia entre los resultados de determinadas escalas aplicadas al inicio y al final de los estudios. Dicha práctica puede resultar en una sobrestimación de la utilidad de las nuevas drogas en comparación con el placebo. Se propuso la necesidad de emplear parámetros alternativos para evaluar la eficacia del tratamiento, como los intentos de suicidio, la necesidad de realizar cambios en el esquema terapéutico, las admisiones hospitalarias y el abandono de los estudios. Otro punto a destacar es la diferencia poco significativa entre la administración de antidepresivos y placebo observada en las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos.

La presente investigación se llevó a cabo con el objetivo de determinar la eficacia y la aceptabilidad de la paroxetina mediante un parámetro alternativo. Este ISRS es uno de los antidepresivos más prescritos. Además, se cuenta con una amplia disponibilidad de estudios acerca de su utilidad efectuados bajo el patrocinio de la compañía responsable de su fabricación. Sin embargo, existe preocupación relacionada con su perfil de seguridad en pacientes con depresión mayor en cuanto al aumento del riesgo de suicidio.

Métodos

Se incluyeron ensayos aleatorizados y controlados con placebo efectuados en pacientes adultos con depresión mayor en presencia o ausencia de comorbilidades médicas. Sólo se incluyeron estudios de comparación entre el empleo de paroxetina y placebo para el tratamiento de los sujetos con depresión mayor aguda. El parámetro principal de eficacia y aceptabilidad empleado en la presente revisión fue la proporción de pacientes que abandonaron los estudios como indicador de interrupción del tratamiento. Además, se consideró la mejoría del puntaje de la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) y de la Clinical Global Impression Scale (CGI). La tolerabilidad del tratamiento se valoró según la proporción de enfermos que lo interrumpieron debido a la presencia de eventos adversos, la frecuencia de aparición de tales eventos y la presencia de eventos adversos graves. Asimismo, se consideraron los casos completados de suicidio y la tendencia suicida.

Los estudios incluidos fueron seleccionados del Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register, el Cochrane Central Register of Controlled Trials y la base de datos Medline, entre otras. Los eventos relacionados con el suicidio fueron analizados según la codificación propuesta por la Food and Drug Administration (FDA). Se prestó especial atención al cambio medio de los parámetros de interés entre el inicio y el final de los estudios. Por último, la calidad de los trabajos fue evaluada por dos revisores independientes de acuerdo con el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Resultados

Se seleccionaron 40 trabajos, 20 de los cuales se habían realizado con menos de 100 pacientes. El período medio de seguimiento fue de 7.5 semanas. La mayoría de los estudios fueron a doble ciego y se llevaron a cabo en pacientes ambulatorios. En general, los criterios empleados para el diagnóstico del cuadro depresivo fueron los incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) y en la Clasificación Internacional de las Enfermedades y Trastornos Relacionados con la Salud. En la mayoría de las investigaciones los pacientes tenían depresión moderada o grave y no presentaban comorbilidades con otras entidades.

Un total de 3 704 sujetos fueron tratados con paroxetina y 2 687 recibieron placebo. La información obtenida indicó la ausencia de efectos positivos relacionados con el empleo de paroxetina en términos de interrupción del tratamiento. No obstante, se observó la superioridad de la paroxetina para lograr una mejoría del 50% o mayor del puntaje correspondiente a la depresión obtenido mediante la aplicación de diferentes escalas. La cantidad de pacientes que abandonaron los estudios debido a la aparición de efectos adversos fue significativamente superior entre aquellos tratados con paroxetina. En coincidencia, el número de sujetos que refirieron la aparición de efectos adversos fue significativamente más elevado al administrar paroxetina.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto de la aparición de eventos adversos graves. Se detectaron dos casos de suicidio, uno en un sujeto tratado con paroxetina y el otro en un paciente que recibió placebo. No obstante, la tendencia suicida fue significativamente superior al administrar paroxetina. No se hallaron diferencias significativas respecto de la frecuencia de interrupción al comparar la administración de 20 mg de paroxetina o de dosis mayores. La gravedad de los pacientes incluidos tampoco influyó sobre los resultados obtenidos. Por último, la publicación o no de los estudios no se relacionó con las diferencias mencionadas entre los sujetos que recibieron paroxetina o placebo.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten sugerir la ausencia de superioridad de la paroxetina en comparación con el placebo en términos de interrupción del tratamiento. No obstante, la droga resultó significativamente superior en comparación con el placebo al considerar parámetros específicos de evaluación de la depresión. Si bien la paroxetina tuvo un efecto limitado sobre algunos parámetros, esto no permite concluir que la droga resulte ineficaz ya que los cambios clínicos mínimos pueden tener un efecto significativo sobre el cuadro de los pacientes con depresión. La tolerabilidad del tratamiento con paroxetina fue desfavorable en comparación con lo observado al administrar placebo.

Entre las limitaciones del presente trabajo se menciona que los estudios empleados no fueron diseñados con el objetivo de evaluar la cantidad de pacientes que interrumpían el tratamiento. Debe considerarse que el abandono puede deberse a la falta de eficacia o a la aparición de efectos adversos. No obstante, muchos enfermos interrumpen el tratamiento una vez que notan mejorías. De todas formas, los pacientes depresivos son alentados para continuar el tratamiento. Por lo tanto, la interrupción a pesar de la indicación médica puede considerarse un fracaso terapéutico.

No pueden obtenerse conclusiones sobre la seguridad de la terapia con paroxetina y otros ISRS. Según lo informado, estas drogas pueden aumentar la ideación suicida en presencia de vulnerabilidad. Los resultados del presente análisis permiten sugerir que la paroxetina aumenta de manera estadísticamente significativa el riesgo de tendencia suicida en comparación con el placebo. Este hallazgo coincide con los resultados de un análisis efectuado por la FDA donde se incluyeron 372 estudios controlados con placebo. Es necesario destacar que la cantidad de pacientes que presentaron tendencia suicida fue baja. Además, no es posible afirmar que las tendencias suicidas constituyan un parámetro relacionado con los intentos de suicidio. A esto debe sumarse la falta de consenso respecto de la definición de los parámetros relacionados con el suicidio.

Conclusión

La paroxetina no sería superior en comparación con el placebo en términos de interrupción del tratamiento en pacientes depresivos. En cambio, al considerar parámetros relacionados con la depresión su efecto sería moderadamente superior en comparación con el placebo. Son necesarios estudios adicionales para identificar a los sujetos con mayores probabilidades de respuesta al tratamiento antidepresivo.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Psiquiatría