Comprueban la Frecuente Asociación entre Tabaquismo y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO: Comprueban la Frecuente Asociación entre Tabaquismo y Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• AUTOR: Gray K, Upadhyaya H
• TITULO ORIGINAL: Tobacco Smoking in Individuals with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Epidemiology and Pharmacological Approaches to Cessation
• CITA: CNS Drugs 23(8):661-668, 2009
• MICRO: La dependencia de nicotina interactúa de un modo complejo con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y la información disponible para el tratamiento de los pacientes que presentan comorbilidad entre ambos trastornos es limitada. 

Introducción y objetivos

La coexistencia entre el tabaquismo y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es frecuente y tiene consecuencias clínicas. El objetivo del presente estudio fue establecer un marco para la comprensión de la probable relación entre el hábito de fumar y el riesgo de presentar TDAH.

TDAH y tabaquismo

El TDAH es un problema frecuente que comienza en la infancia pero puede persistir durante la vida adulta y afecta el desempeño de los pacientes. Según lo informado, su prevalencia entre los niños en edad escolar y los adultos alcanza el 10% y el 4.4%, respectivamente. El tabaquismo es la primera causa prevenible de muerte. Según lo informado, se relaciona con 1 de cada 5 fallecimientos observados en la población estadounidense. El inicio del tabaquismo tiene lugar en la población de 16.9 años en promedio y su frecuencia alcanza niveles máximos entre los 21 y 25 años.

De acuerdo con lo informado en estudios epidemiológicos, la relación entre el tabaquismo y el TDAH es significativa. De hecho, los pacientes con este trastorno presentan una edad menor de inicio del tabaquismo y riesgo mayor de dependencia de nicotina en comparación con la población sin TDAH; en parte, esto se debería a la búsqueda de novedades por parte de los pacientes. Además, el riesgo y la gravedad del tabaquismo se asocian con la cantidad de síntomas de TDAH. Entre los factores que favorecen la relación entre el TDAH y el tabaquismo se mencionaron síntomas como la falta de atención y la hiperactividad e impulsividad; también se propuso la contribución de la comorbilidad con el trastorno disocial observada en pacientes con TDAH o tabaquismo. Otros autores informaron que existen polimorfismos genéticos que interactúan con los síntomas de TDAH y aumentan el riesgo de tabaquismo.

El TDAH se asocia con el aumento de las dificultades para lograr la cesación del hábito tabáquico, que podría deberse a que la nicotina disminuye la sintomatología de este trastorno. En consecuencia, al dejar de fumar, la sintomatología empeora en comparación con los individuos tabaquistas sin TDAH. Entre estos síntomas se incluye el empeoramiento de la atención y de la inhibición de la respuesta. Asimismo, el TDAH de inicio en la infancia se asociaría con una posibilidad inferior de cesación del hábito de fumar en comparación con el TDAH de inicio tardío.

Entre los mecanismos neurobiológicos posiblemente involucrados en la relación entre el tabaquismo y el TDAH se incluye la activación de los receptores nicotínicos y la consiguiente liberación de neurotransmisores mediadores de efectos como la mejoría de la función cognitiva y de la inhibición conductual. Estos efectos resultarían beneficiosos para los pacientes con TDAH, que utilizarían el tabaquismo como un modo de automedicación.

Consecuencias del tratamiento

El tratamiento de los pacientes con TDAH consiste principalmente en la administración de psicoestimulantes. Este tratamiento parece no afectar el consumo de tabaco y otras sustancias. De acuerdo con lo informado en un estudio, los pacientes con TDAH que reciben tratamiento farmacológico consumen menos cigarrillos en comparación con aquellos no tratados. Este resultado coincide con lo informado en otro estudio en el que se halló que la terapia con psicoestimulantes disminuye el riesgo de tabaquismo. En cambio, en estudios de laboratorio efectuados en pacientes no tabaquistas se informó que los psicoestimulantes pueden provocar aumento brusco del consumo de tabaco. Esto se debería a un efecto de sinergismo entre los estimulantes y la nicotina sobre la neurotransmisión dopaminérgica. Debe destacarse que la administración de bupropión -droga empleada para lograr la cesación tabáquica- también provocó este aumento en estudios de laboratorio. No obstante, el empleo de bupropión y de atomoxetina se considera útil para el tratamiento de los pacientes con TDAH y dependencia de nicotina.

La administración de nicotina se utiliza con el fin de favorecer la interrupción del hábito de fumar pero no fue evaluada en pacientes con TDAH; no obstante, se informó que mejora la sintomatología de estos pacientes en ausencia de tabaquismo; por lo tanto, es posible que sea de utilidad en pacientes con TDAH que presentan dependencia de nicotina. El bupropión también resultó eficaz para el tratamiento de los pacientes con TDAH pero son necesarios estudios adicionales para definir su utilidad. La vareniclina es una droga más eficaz en comparación con la nicotina y el bupropión para lograr la cesación tabáquica, aunque su utilidad no fue valorada en pacientes con TDAH. No obstante, en un estudio reciente se informó que la administración de psicoestimulantes disminuye su utilidad.

Las intervenciones psicosociales son una parte importante del tratamiento de los pacientes tabaquistas. Se recomienda educar a los pacientes con TDAH y sus familiares sobre el riesgo del tabaquismo y evaluar el consumo de tabaco de manera periódica. Entre las estrategias útiles para disminuir el tabaquismo en individuos jóvenes se incluye la terapia cognitivo conductual. Su objetivo es modificar patrones de mala adaptación que favorecen el consumo de tabaco y aplicar técnicas de autoevaluación y resolución de problemas, entre otras. La terapia destinada a aumentar la motivación también es una estrategia útil e incluye la discusión con el paciente acerca de su patrón de consumo de tabaco y sus motivaciones para dejar de fumar, entre otras técnicas. Las intervenciones de manejo de contingencias y la combinación de estrategias psicosociales también pueden resultar útiles.

Recomendaciones prácticas para lograr la cesación del hábito de fumar en pacientes con TDAH y dependencia de nicotina

En la actualidad no existe una estrategia para el tratamiento simultáneo del TDAH y la dependencia de nicotina; por lo tanto, deberá aplicarse el mejor tratamiento posible para cada condición y procurarse un entendimiento adecuado de la interacción entre ambas estrategias. La prioridad debe ser estabilizar el cuadro de TDAH; de lo contrario, la cesación tabáquica no será adecuada. La estabilización del TDAH requiere farmacoterapia. Las drogas de primera línea en estos casos son los psicoestimulantes de acción prolongada, ya que se asocian con bajo riesgo de abuso en comparación con los de liberación inmediata. Dado que se informó un aumento del tabaquismo ante la administración de psicoestimulantes, se recomienda evaluar a los pacientes. Si la respuesta al tratamiento no es adecuada puede administrarse atomoxetina o bupropión. Esta última droga tiene el beneficio adicional de favorecer la cesación tabáquica, aunque no existen estudios que avalen su empleo en pacientes con TDAH y tabaquismo.

Una vez alcanzada la estabilización del cuadro de TDAH, el paciente debe ser motivado para lograr la cesación tabáquica e iniciar un tratamiento con este fin. En este caso, la administración de farmacoterapia dependerá de los requerimientos de cada paciente. Las drogas de primera elección para lograr la cesación tabáquica son la vareniclina, el bupropión y la terapia de reemplazo con nicotina. Según lo informado, la vareniclina es más eficaz que el bupropión, aunque este último y la terapia de reemplazo con nicotina serían útiles para el tratamiento de los síntomas de TDAH. Dada la escasez de información al respecto, se recomienda emplear la droga más eficaz, es decir, la vareniclina, a menos que existan contraindicaciones.

El profesional deberá evaluar al paciente durante el proceso y la aparición de síntomas relacionados con el TDAH o la abstinencia de nicotina. Con este fin puede ser de utilidad la aplicación de escalas como la ADHD Rating Scale IV o del método Timeline Follow Back para analizar la cesación tabáquica. De ser posible se recomienda utilizar métodos biológicos de confirmación de la abstinencia de nicotina. Las intervenciones psicosociales son una parte importante del tratamiento de la dependencia de nicotina. Se recomienda aplicar una estrategia combinada, como ya se mencionó. Respecto del tabaquismo, las recaídas son frecuentes en presencia o ausencia de TDAH. Por este motivo, la estimulación de la interrupción del hábito de fumar debe ser continua a pesar de la presencia de recaídas.

Conclusión

La dependencia de nicotina interactúa con el TDAH de un modo complejo y la información disponible para el tratamiento de los pacientes que presentan comorbilidad entre ambos trastornos es limitada. Si bien no se cuenta con recomendaciones terapéuticas especificas para estos pacientes, los profesionales deberán tomar decisiones destinadas a disminuir su morbimortalidad.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría