El Aporte de Ácidos Grasos Omega-3 Reduce la Incidencia de Muerte Súbita Cardíaca en los Pacientes que Han Sufrido un Infarto de Miocardio

• AUTOR : Zhao Y, Chen Q, Guo J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prevention of Sudden Cardiac Death with Omega-3 Fatty Acids in Patients with Coronary Heart Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
• CITA : Annals of Medicine 41(4):301-310, 2009
• MICRO : El consumo elevado de ácidos grasos omega-3 parece ser beneficioso en los pacientes que han tenido un infarto de miocardio, ya que reduce el riesgo de muerte súbita cardíaca. En cambio, en los enfermos con angina de pecho, el aporte de estos ácidos podría ser dañino.

Introducción

La muerte súbita cardíaca (MSC) es responsable del 50% de los fallecimientos de causa cardíaca en los países desarrollados. Diversos estudios sugieren que la ingesta de ácidos grasos omega-3 (AGO3) reduciría el riesgo de arritmias y de MSC; este efecto podría ser de gran ayuda para disminuir la incidencia de MSC y la mortalidad cardiovascular en general en los pacientes con enfermedad coronaria. De hecho, en un metanálisis anterior se comunicó que los AGO3 pueden disminuir la incidencia de infarto de miocardio (IM) fatal, de MSC y la mortalidad global. Sin embargo, la información disponible a la fecha todavía no es concluyente. Por ejemplo, señalan los autores, no se sabe si los resultados observados en los estudios clínicos son aplicables en la práctica. En esta ocasión, los expertos realizan una revisión actualizada de todos los estudios que evaluaron el efecto de los AGO3 -en la dieta o en forma de suplementos- sobre la frecuencia de eventos cardiovasculares.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane (desde 1966 hasta 2007). Sólo se consideraron los estudios clínicos controlados que compararon el consumo de AGO3 (en la dieta o con suplementos) respecto del placebo. Se excluyeron los estudios con otros diseños, aquellos que incluyeron pacientes con desfibriladores y las investigaciones con una duración inferior a los 6 meses. La heterogeneidad entre los estudios se valoró con la prueba de I2 ( I2 < 25%, baja heterogeneidad; I2 > 75%, heterogeneidad sustancial) y con la prueba de chi cuadrado (p < 0.10, heterogeneidad). Cuando se constató heterogeneidad estadística, los autores aplicaron un metanálisis de efectos aleatorios.

Debido a que el efecto de los AGO3 sobre la evolución cardiovascular podría variar según las características de los pacientes (con angina o con IM), se realizaron análisis por subgrupos. Los resultados finales se expresaron como riesgos relativos (RR).

Resultados

El proceso de revisión sistemática siguió los pasos sugeridos por el Quality of Reporting of Meta-analyses statement (QUORUM). Se identificaron 306 artículos, 8 de los cuales cumplieron los criterios de inclusión definidos para el análisis actual.

La población estudiada abarcó 20 997 individuos (10 507 en los grupos activos y 10 490 en los grupos control) con una edad promedio entre los 48.5 y los 63 años; el 31% al 100% fue de sexo masculino. En 4 trabajos, la incidencia de IM fue de más del 80%; en los otros 4 estudios fue inferior al 51%. La mediana del seguimiento fue de 33 meses (6 a 108 meses). Los 8 artículos refirieron la incidencia de MSC y de muerte cardíaca y 7 brindaron información sobre la mortalidad de cualquier etiología.

En el análisis global de los datos obtenidos de la totalidad de los participantes, los AGO3 tendieron a reducir la frecuencia de MSC (RR de 0.71) en comparación con el placebo, sin significación estadística. El 19.6% de los enfermos que recibieron AGO3, en comparación con el 23.6% de los sujetos asignados al placebo, falleció (n = 206 y n = 248, respectivamente).

Se constató una reducción significativa del riesgo de MSC (del 57%) en el subgrupo de estudios con una elevada incidencia de IM (más del 80%; RR de 0.43), mientras que se encontró un efecto negativo de los ACOG3 en el subgrupo con baja incidencia de IM (por debajo del 51%; RR de 1.39).

En la comparación por subgrupos se encontró una heterogeneidad considerable (I2 = 53%; p = 0.09); uno de los trabajos contribuyó particularmente en la heterogeneidad (en ese estudio, los pacientes no estaban tratados con drogas hipocolesterolémicas). La exclusión de dicha investigación anuló la heterogeneidad (I2 = 0%; p = 0.44) y no afectó la asociación entre el consumo de AGO3 y la MSC (RR de 0.67).

Ocho trabajos clínicos controlados aportaron información sobre la muerte cardiovascular en los pacientes que recibieron AGO3 respecto de los individuos asignados a placebo. La revisión sistemática reveló un RR global para la prevención de muerte cardíaca de 0.71, lo que implica una diferencia no significativa. Sin embargo, en los estudios con una elevada incidencia de IM, los AGO3 redujeron la frecuencia de muerte cardíaca (RR de 0.57); esto no sucedió en los estudios clínicos con una baja incidencia de IM (RR de 1.07).

Del análisis de las 7 investigaciones que evaluaron la incidencia de mortalidad por cualquier causa, que abarcaron 17 333 enfermos, surge que no hubo una reducción significativa en la mortalidad global en relación con el consumo de AGO3 respecto del control (RR de 0.77). Sin embargo, los resultados del subgrupo de estudios con una elevada incidencia de IM mostraron un efecto beneficioso (RR de 0.66). La revisión sistemática reveló una heterogeneidad moderada (I2 = 57%; p = 0.07). Nuevamente, la exclusión del trabajo antes mencionado redujo la heterogeneidad sin modificar los resultados finales (I2 = 24.4%; p = 0.26; RR = 0.70)

En 3 estudios se analizó el papel de los AGO3 recibidos con la dieta, mientras que otros 5 trabajos analizaron el efecto de los suplementos. Mediante un modelo de efectos aleatorios se comprobó que la MSC se redujo en los estudios en los cuales los AGO3 se administraron como suplementos (RR de 0.72), no así en aquellos en los que los ácidos se incorporaron con la dieta (RR de 0.52).

Los 4 trabajos que mostraron el mayor efecto asociado con el tratamiento también fueron los de menor tamaño: representaron el 10% de la cohorte global. En el análisis de sensibilidad, que excluyó los estudios con menos de 1 000 pacientes, se obtuvieron resultados similares en relación con el RR de MSC (RR de 1.02), de muerte por causa cardíaca (RR de 1.02) y de mortalidad de cualquier etiología (RR de 1.02). Después de excluir el trabajo de Burr y colaboradores por sus limitaciones metodológicas, el RR para la MSC fue de 0.94 y la heterogeneidad se redujo considerablemente (I2 = 0%; p = 0.80).

Discusión

Los hallazgos de esta revisión sistemática de 8 trabajos clínicos aleatorizados indican que los AGO3 podrían ejercer un efecto en la prevención de la MSC en los pacientes con IM agudo o luego de éste. El beneficio sobre la disminución de la muerte cardíaca y la mortalidad global fue ampliamente atribuible al efecto sobre la MSC. Los hallazgos de este estudio son diferentes de los obtenidos en otras revisiones sistemáticas recientes, tal vez como consecuencia de las diferencias metodológicas. En opinión de los autores, las recomendaciones británicas que alientan al público en general a consumir más aceite de pescado no serían apropiadas para las personas con angina pero sin IM en función de los resultados obtenidos en esta ocasión.

Los efectos clínicos favorables que se observaron con los AGO3 en términos de enfermedad cardiovascular podrían obedecer a que dichos ácidos evitan la sobrecarga de calcio al mantener la actividad de los canales de calcio tipo L en los períodos de estrés. Asimismo, aumentarían la actividad de la ATPasa Ca2+/Mg2+ microsomal cardíaca.

Tal como ocurre con otras sustancias que afectan la electrofisiología cardíaca, los AGO3 podrían ser antiarrítmicos o proarrítmicos según las circunstancias subyacentes. Por ejemplo, en el Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, los AGO3 indujeron arritmia mediante el bloqueo de los canales de sodio y por el acortamiento del potencial de acción.

La diversidad de las poblaciones analizadas podría explicar, en parte, las discrepancias en los resultados de los trabajos clínicos con los AGO3. En un estudio, el mayor consumo de AGO3 se asoció con efectos antiarrítmicos en los enfermos con antecedente de infarto de miocardio; en cambio, en otra investigación, los ácidos fueron arritmógenos en los pacientes con isquemia aguda, tal vez al facilitar el mecanismo de reentrada. Cabe recordar, señalan los expertos, que algunas especies de pescados tienen contaminantes ambientales potencialmente dañinos, como el metil mercurio. Por lo tanto, el efecto de los ácidos en la dieta y de los suplementos podría diferir. Por ejemplo, un estudio sugirió que el contenido elevado de mercurio podría reducir los efectos antioxidantes asociados con el consumo de pescado. La contaminación también ejercería otros efectos deletéreos.

En resumen, concluyen los especialistas, los pacientes con IM son propensos a presentar arritmias malignas. Los AGO3 podrían reducir el riesgo relativo de MSC en este grupo de alto riesgo. El análisis de los trabajos con una baja incidencia de IM, en cambio, no demostró una disminución sustancial de la MSC, de la mortalidad cardiovascular ni de la mortalidad global. Por lo tanto, el consumo de altas cantidades de AGO3 sería particularmente beneficioso para prevenir la MSC en los enfermos que han tenido un IM; en cambio, no sería útil en los sujetos con angina de pecho. Sin embargo, se necesitan estudios con diseños apropiados y de mayor duración para establecer conclusiones definitivas al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología