Terapia Cognitiva versus Antidepresivos: ¿Cuál es el Mejor Tratamiento para la Depresión en un Paciente con Trastorno de la Personalidad?

• TITULO: Terapia Cognitiva versus Antidepresivos: ¿Cuál es el Mejor Tratamiento para la Depresión en un Paciente con Trastorno de la Personalidad?
• AUTOR: Fournier J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Antidepressant Medications v. Cognitive Therapy in People with Depression with or without Personality Disorder
• CITA: British Journal of Psychiatry 192(2):124-129, Feb 2008
• MICRO: En el tratamiento de la depresión con trastorno de la personalidad comórbido, la terapia con paroxetina tiene mayor eficacia a corto plazo frente a la terapia cognitiva, mientras que a largo plazo ocurre lo opuesto. 

Introducción

La información disponible en la bibliografía sobre la diferencia de eficacia en un tratamiento para la depresión basado en el uso de psicofármacos respecto de uno basado en la terapia cognitiva ha sido, y aún hoy lo es, controvertida. Este término es insuficiente a la hora de elegir la mejor opción terapéutica ante un paciente con depresión sumada a un trastorno de la personalidad, combinación que se observa en la clínica con mucha frecuencia. Las recomendaciones de la American Psychiatric Association indican que «las terapias cognitivo-conductuales serían más eficaces que los demás tratamientos en pacientes deprimidos con trastorno de la personalidad». Sin embargo, esta afirmación se basa en datos no concluyentes, y fue refutada por dos metanálisis realizados recientemente. En el primero se concluyó que la depresión con trastorno de personalidad responde de manera insuficiente tanto a la terapia farmacológica como a la terapia cognitiva; en el segundo se confirmó que no hay diferencia en la respuesta a los antidepresivos en función de la presencia o no de trastornos de la personalidad.

En este trabajo, los autores presentan los datos extraídos de un ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico que comparó, en pacientes diagnosticados con depresión moderada a grave, el uso de terapia cognitiva y paroxetina. Se hizo hincapié en la diferencia de resultados determinada por la presencia o la ausencia de un trastorno de personalidad comórbido.

Método

La muestra consistió en 240 pacientes con depresión diagnosticada según el DSM-IV, que registraron un puntaje igual o mayor de 20 en la versión de 17 ítems de la Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD). Los trastornos de la personalidad fueron evaluados mediante la Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders. De toda la muestra, el 48% cumplió criterios para al menos un trastorno de personalidad. Fueron excluidos del estudio los individuos con comportamiento antisocial (n = 3), esquizotípico (n = 1) o fronterizo (n = 8).

Los participantes fueron divididos aleatoriamente en tres grupos: 120 de ellos recibieron tratamiento con paroxetina, a 60 se les aplicó terapia cognitiva y a los 60 restantes se les administró placebo. Tras ocho de las dieciséis semanas de la fase de tratamiento agudo, se interrumpió la administración de placebo al grupo correspondiente y se ofreció terapia farmacológica a sus integrantes; este grupo no fue incluido en los análisis de datos del ensayo clínico.

El criterio de respuesta a las dieciséis semanas (final de la etapa aguda) fue la obtención de un puntaje de 12 o menos según la HAMD. Para limitar la influencia de los resultados de posibles variaciones en el estado anímico de los pacientes, se consideró que respondían al tratamiento aquellos que, a pesar de haber tenido un puntaje mayor de 12 en ese momento, habían obtenido puntajes inferiores a 14 durante la fase aguda del tratamiento y volvieron a tener un puntaje de 12 o menor en la semana dieciocho.

De los 180 pacientes a los que se les asignó terapia cognitiva o farmacológica, 104 presentaron buena respuesta al tratamiento. Estos individuos pasaron a la fase de continuación que duró 12 meses. La mitad de los sujetos tratados con paroxetina (n = 35) fueron seleccionados al azar y se les reemplazó la medicación por placebo, mientras que la otra mitad (n = 34) continuaron con el tratamiento inicial. Esta fase del ensayo clínico se realizó a triple ciego. Para el grupo que respondió a la terapia cognitiva (n = 35), cesaron las entrevistas a intervalos regulares y se habilitaron para la siguiente fase tres sesiones esporádicas de una hora de duración a utilizar según pedido expreso del paciente.

Resultados

Al analizarse la relación entre eficacia del tratamiento y presencia de algún trastorno de la personalidad en la fase aguda del estudio, el tratamiento farmacológico resultó más exitoso (66% con respuesta exitosa) que el procedimiento psicoterapéutico (44% con respuesta exitosa). Lo opuesto sucedió en los pacientes sin trastorno de la personalidad: 70% mejoraron con terapia cognitiva, mientras que el 49% lo hicieron con paroxetina.

A pesar de que un porcentaje alto de individuos con trastorno de la personalidad respondieron bien al tratamiento con antidepresivos, un porcentaje también elevado de pacientes asignados a terapia cognitiva presentaron una respuesta al tratamiento sostenida durante la fase de continuación, de manera que al finalizar los doce meses ambos grupos tuvieron un porcentaje de respuesta de aproximadamente el 38%. Sólo el 6% de los sujetos en los que se reemplazó la medicación por placebo no tuvieron una recaída.

En cuanto a los pacientes sin trastorno de la personalidad, un 43% de aquellos que recibieron terapia cognitiva presentaron una respuesta sostenida en el tiempo, mientras que quienes recibieron medicación -tanto en los que se la reemplazó por placebo como en los que no- tuvieron durante la fase de continuación un 23% y un 21% de respuesta exitosa, respectivamente.

Discusión

Entre los pacientes con depresión moderada a grave sumada a un trastorno de la personalidad, la terapia cognitiva resultó un método terapéutico poco eficaz: menos de la mitad de los individuos respondieron en forma adecuada; sin embargo, aquellos que sí respondieron mantuvieron la mejoría a lo largo de los 12 meses que duró la fase de continuación.

En cambio, la paroxetina actuó, durante la fase aguda del ensayo, de manera satisfactoria en pacientes con trastorno de la personalidad y sin él. Los resultados obtenidos durante la fase de continuación reforzaron la idea de que el tratamiento con antidepresivos es muy eficaz en la depresión asociada con trastorno de la personalidad, ya que casi todos los pacientes de este grupo a los que se les retiró la medicación sufrieron una recaída de la enfermedad. En los sujetos con depresión sin trastorno de la personalidad, la información sugiere que la terapia cognitiva sería más eficaz que el tratamiento con antidepresivos.

Es posible que las diferencias de resultado de ambas terapéuticas se deba, en parte, a la corta duración del tratamiento, en especial respecto de los pacientes con trastorno de la personalidad: de haberse prolongado más tiempo, tal vez la terapia cognitiva hubiese sido igual de efectiva que la terapia farmacológica (que, por otro lado, dio resultado a corto plazo en dos tercios de los pacientes tratados, tuviesen o no trastornos de la personalidad).

Dado que la paroxetina en ensayos anteriores ha demostrado eficacia en el tratamiento de la depresión con trastorno de ansiedad como comorbilidad, era esperable que mostrara buenos resultados en los pacientes con trastornos de la personalidad del grupo C. Sin embargo, se observó una efectividad aún mayor en sujetos con trastornos del grupo B, y dado que casi todos los individuos que fueron excluidos del ensayo pertenecieron a este grupo, es lógico pensar que de haberse incluido pacientes con comorbilidades de todo el eje II, la terapia farmacológica hubiese resultado aún más efectiva.

Una explicación posible sobre la gran eficacia de la paroxetina en el trastorno de la personalidad del grupo B, es que en estos pacientes se observa un déficit en las áreas corticales que regulan las emociones y la inhibición de impulsos agresivos, y se ha demostrado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden reducir la ira, el comportamiento impulsivo y la labilidad emocional. Se requieren más estudios para investigar este mecanismo de acción.

Conclusiones

Los resultados de este estudio demuestran que es posible indicar un tratamiento para la depresión moderada a grave en función de la presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad asociado. Para los pacientes con esta comorbilidad, la paroxetina se presenta como una opción más viable, a corto plazo, que la terapia cognitiva. Sin embargo, a largo plazo, la terapia farmacológica se asoció con mayor número de recaídas que la psicoterapia (siempre y cuando se realicen sesiones esporádicas). Por lo tanto, la combinación de estas dos terapéuticas se presenta como una opción muy valiosa para estos pacientes.

En la depresión sin trastorno de la personalidad, se halló que los sujetos reaccionaron mejor a la terapia cognitiva que a la farmacológica durante la fase aguda. Además, se observó durante la fase de continuación igual número de recaídas en ambos grupos, sin importar si se sostuvo el tratamiento con paroxetina o se reemplazó por placebo.

De verificarse esto en la clínica, la terapia cognitiva deberá ser considerada como el tratamiento de primera línea para la depresión sin trastorno de la personalidad asociado.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría