La Prevención Secundaria Individualizada Es Igual de Eficaz que los Programas de Rehabilitación Cardíaca

• AUTOR : Redfern J, Briffa T, Ellis E, Freedman S
• TITULO ORIGINAL : Choice of Secondary Prevention Improves Risk Factors After Acute Coronary Syndrome: 1-Year Follow-up of the CHOICE (Choice of Health Options In Prevention of Cardiovascular Events) Randomised Controlled Trial
• CITA : Heart 95(6):468-475, Mar 2009
• MICRO : La participación en diversas intervenciones breves -seleccionadas por el paciente- mejora considerablemente el perfil de riesgo al año en los enfermos que han sufrido síndromes coronarios agudos. El modelo propuesto permitiría mejorar el bajo índice de aceptación para los programas de rehabilitación.

Introducción

La rehabilitación cardíaca -aunque muy importante para los pacientes que han sufrido síndromes coronarios agudos- no es posible en todos los enfermos. Sólo una minoría asiste a dichos programas de manera tal que se pierde una excelente oportunidad para mejorar la evolución. Hasta ahora, sólo unos pocos estudios evaluaron la eficacia de programas alternativos de prevención secundaria, aplicables a un mayor número de pacientes. Se estima que una de cada 5 personas de Europa morirá antes de los 75 años por enfermedad coronaria (EC); la reducción reciente en la frecuencia de la EC se asoció principalmente con la modificación de los factores de riesgo, una situación que pone aún más de manifiesto la importancia de este punto en términos de prevención secundaria. El objetivo del estudio actual fue evaluar la eficacia de intervenciones específicas para los enfermos que sufrieron síndromes coronarios agudos y que por diversos motivos no pueden ingresar en los programas de rehabilitación cardíaca. Los trabajos que analizaron las terapias cognitivo-conductuales revelaron que cuando el paciente participa en las decisiones, la evolución y la función psicológica mejoran considerablemente. Por su parte, la posibilidad de que los enfermos elijan cuáles son los aspectos que desean modificar y el involucrarlos activamente en el programa se asocian con efectos más favorables para el paciente y para el sistema de salud. En este contexto, cabe mencionar que múltiples cambios pueden ser contraproducentes; el abordaje paso a paso sería más útil. Una investigación anterior sugirió la aplicación de programas específicamente diseñados para cada enfermo, con módulos clínicos; y un estudio previo realizado por los autores reveló que este tipo de estrategia se asocia con mejoramiento significativo de los factores de riesgo a los 3 meses, en comparación con los sujetos del grupo control. La mejoría que se logra con el primer abordaje sería parecida a la que se obtiene con los programas de rehabilitación cardíaca. Un aspecto importante a evaluar es la persistencia en el tiempo de los beneficios logrados a corto plazo. En este estudio, los autores analizaron la evolución al año de las modificaciones en los factores de riesgo en participantes del Choice of Health Options In prevention of Cardiovascular Events (CHOICE) respecto de un grupo control con asistencia convencional, y con un grupo de referencia que participó en un programa de rehabilitación.

Métodos

El estudio a simple ciego, aleatorizado y controlado abarcó 208 pacientes que sobrevivieron a síndromes coronarios agudos, y que fueron seguidos durante 12 meses. Los enfermos que no pudieron ingresar a los programas de rehabilitación fueron aleatoriamente asignados al grupo control, con la asistencia estándar, o a los grupos activos de intervención CHOICE. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico, inclusive terapia farmacológica y asesoramiento en relación con el estilo de vida saludable. Los enfermos asignados a los grupos de intervención CHOICE también participaron en un programa de 3 meses; la aleatorización tuvo lugar 6.2 meses en promedio después de la internación por el síndrome coronario agudo.

La intervención CHOICE incluyó una consulta inicial de una hora y múltiples llamadas telefónicas de control, durante 3 meses. El programa CHOICE se diseñó específicamente y cada paciente participó en las decisiones terapéuticas; los participantes pudieron elegir entre diversas modificaciones del estilo de vida, según sus preferencias personales y las circunstancias. El programa abarcó 4 pasos: el primero de ellos consistió en la creación de módulos para los diversos factores de riesgo; en el segundo paso se valoró el perfil de riesgo y se generó una lista con los factores potencialmente modificables; en el paso 3, los pacientes optaron por los cambios factibles para descender determinados parámetros de riesgo, y el cuarto paso abarcó los controles telefónicos mediante los cuales se evaluó la conducta del paciente y el éxito de las medidas. Cuando el objetivo se cumplía, el enfermo podía agregar algún otro módulo para modificar otro u otros factores de riesgo. Todos los sujetos del CHOICE participaron de un módulo destinado a lograr el descenso del colesterol mediante la dieta y el tratamiento farmacológico.

La variable primaria de análisis abarcó el colesterol total en ayunas, la presión arterial sistólica en reposo, la interrupción del hábito de fumar (que se confirmó con un microanalizador) y la actividad física (valorada con la escala internacional de 7 días Physical Activity Recall Questionnaire en equivalentes metabólicos [MET/kg/minuto]) a los 12 meses. Los parámetros secundarios de evolución incluyeron la prevalencia de los factores coronarios de riesgo, el riesgo global, la calidad de vida y la depresión, determinada con la Cardiac Depression Scale (CDS). Los umbrales considerados para los diversos factores de riesgo fueron los sugeridos por las recomendaciones australianas: colesterol total por encima de los 4 mmol/l; colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad de más de 2.5 mmol/l; presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más; tabaquismo actual; inactividad física (menos de 150 minutos por semana); índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 o más; diabetes y un puntaje de 100 o más en la CDS. El riesgo global de un evento cardíaco futuro se calculó con el escala de riesgo LIPID (útil en prevención secundaria): riesgo bajo = 4 puntos o menos; riesgo intermedio = 5 o 6 puntos; riesgo alto = 7 a 9 puntos, y riesgo muy elevado: 10 puntos o más. La calidad de vida se determinó con el Short Form-36 (SF-36). El conocimiento de los enfermos en relación con sus propios factores de riesgo y la cantidad de consultas médicas fueron otros parámetros evaluados. El análisis estadístico empleó un modelo general lineal (ANOVA). Las diferencias en los porcentajes entre los grupos se determinaron con la prueba de chi cuadrado.

Resultados

En el período de estudio se produjeron 824 internaciones por síndromes coronarios agudos: 446 pacientes era aptos para iniciar la prevención secundaria. Un total de 144 enfermos que no podían participar en los programas de rehabilitación fueron asignados al grupo control (n = 72) o al grupo de intervención CHOICE (n = 72).

El 81% de los 37 enfermos con hipertensión en el grupo CHOICE optó por participar en el módulo de descenso de la presión arterial; el 85% de los 62 sujetos inactivos eligieron participar en el módulo de actividad física y el 71% de los 14 fumadores optaron por el módulo de dejar de fumar. Si bien no se incluyó un módulo específico para reducir el peso, el 78% de los 32 enfermos con un IMC de más de 30 kg/m2 decidió intervenir en el módulo de actividad física; a los 12 meses, el 32% de ellos tenía un IMC de menos de 30 kg/m2.

Durante el estudio, el 96% de los enfermos consultó a su médico de familia o al cardiólogo al menos una vez (73% de los casos) o 5 veces como mínimo (83%), sin diferencias entre los grupos. Los pacientes del grupo CHOICE (46%) y del grupo de rehabilitación (50%) consultaron al cardiólogo mucho más frecuentemente que los del grupo control.

La prevalencia de los factores de riesgo fue semejante en los grupos control y de intervención CHOICE. Durante el seguimiento, los participantes del grupo CHOICE tuvieron menos probabilidad de presentar niveles de los factores de riesgo fuera de los umbrales recomendados, con menor frecuencia tuvieron 3 o más factores de riesgo y presentaron una concentración significativamente más baja de colesterol total y de LDLc, menos presión arterial sistólica e IMC; además, refirieron significativamente más actividad física respecto de los controles. Un hallazgo importante fue que los niveles logrados en el grupo CHOICE a los 3 meses se mantuvieron al año. El conocimiento acerca de los factores de riesgo mejoró considerablemente en los enfermos asignados a la intervención CHOICE; este fenómeno fue particularmente notable en relación con el colesterol total (p = 0.04) y con la actividad física (p = 0.01). A los 12 meses, un número significativamente mayor de participantes asignados a la intervención CHOICE estaba tratado con estatinas, con una dosis equivalente a simvastatina mayor en los enfermos del grupo CHOICE que en aquellos del grupo control. La calidad de vida fue sustancialmente más favorable en el grupo CHOICE, en términos del dominio de desempeño físico.

Al inicio, los participantes que ingresaron en programas de rehabilitación refirieron menos frecuentemente antecedente de enfermedad cardiovascular; por el contrario, con mayor frecuencia habían sido sometidos a cirugía coronaria, comparados con los participantes del grupo CHOICE y del grupo control. Los integrantes del grupo CHOICE -respecto de los participantes del programa de rehabilitación- tuvieron con mayor frecuencia 3 o más factores modificables de riesgo por encima del nivel recomendado; un número menor de enfermos del CHOICE -comparados con el grupo de rehabilitación- conocía los niveles adecuados de colesterol total, de presión arterial y de actividad física. Sin embargo, a los 12 meses no se registraron diferencias entre el grupo CHOICE y de rehabilitación en los niveles promedio de los factores de riesgo, en el número de pacientes con 3 o más factores de riesgo, en el porcentaje tratado con una estatina y en el conocimiento acerca de los factores de riesgo. Durante el período de estudio, la trayectoria de los factores de riesgo -en términos del colesterol total y del LDLc- fue similar en los participantes del grupo de intervención CHOICE y del programa de rehabilitación. La actividad física aumentó hacia el tercer mes en el grupo de rehabilitación; en cambio, siguió mejorando hasta el año en el grupo de intervención CHOICE.

Discusión y conclusiones

Los hallazgos de la investigación actual indican que la intervención adaptada para cada enfermo mejora el perfil de riesgo en forma similar a la mejoría que se logra con los programas de rehabilitación cardíaca. Más aún, los resultados logrados a corto plazo se mantienen al menos un año. Se logró un descenso importante en los niveles del colesterol total en el grupo CHOICE, mientras que en el grupo control no se registraron cambios significativos, a pesar de que todos recibieron estatinas. En opinión de los autores, el programa CHOICE es factible y aplicable a un amplio número de enfermos ya que sólo consiste en una consulta personal de 1 hora y en alrededor de 4 llamadas telefónicas de 10 minutos cada una, en el transcurso de 3 meses. Por lo tanto, el programa sería beneficioso en términos de costo y beneficio en comparación con los programas tradicionales de rehabilitación; el efecto favorable se traslada rápidamente a la clínica. De hecho, recuerdan los expertos, casi todos los centros de rehabilitación en Australia son hospitalarios: los programas tienen una duración de 6 a 12 semanas; los índices de asistencia, sin embargo, son bajos, del 10% al 30%. En opinión de los expertos, el éxito de la intervención CHOICE obedecería a su aplicación local y a que se basa en la terapia cognitivo-conductual que se asocia con mejoría en la evolución de la salud, tal como lo revelaron 3 estudios anteriores. Este aspecto es particularmente importante en todos los pacientes con enfermedades crónicas que deben efectuar cambios sostenidos en los hábitos de vida.

Existen indicios de que los programas de prevención secundaria son igual de eficaces que la rehabilitación cardíaca tradicional; la investigación actual avala el concepto de que los pacientes a menudo prefieren un modelo alternativo de prevención secundaria. La eficacia similar a la que se logra con los programas de rehabilitación sugiere que esta estrategia podría representar una alternativa clínicamente útil para los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología