Influencia de la Sensación de Repugnancia en el Trastorno Obsesivo Compulsivo

• TITULO : Influencia de la Sensación de Repugnancia en el Trastorno Obsesivo Compulsivo
• AUTOR : Berle D, Philips E
• TITULO ORIGINAL : Disgust and Obsessive-Compulsive Disorder: An Update
• CITA : Psychiatry-Interpersonal and Biological Processes 69(3):228-238, 2006
• MICRO : La sensación de repugnancia se correlaciona moderadamente con los trastornos obsesivos compulsivos asociados a ideas de contaminación, o con aquellos de base religiosa; los estudios con neuroimágenes son coherentes con estas observaciones. 

Introducción

En los últimos 20 años se ha incrementado el conocimiento sobre el sentimiento de repugnancia y su importancia en los trastornos de ansiedad. El estudio de la sensación de asco o repugnancia se ha centrado en algunas fobias específicas, pero no se ha tenido en cuenta en otros trastornos de ansiedad, como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El interés en este último se basa en que, con frecuencia, esta sensación se relaciona con la idea de contaminación, es decir, que formaría parte de los TOC con obsesiones por la contaminación o compulsiones al lavado. Además, se considera que los individuos con TOC tienen alterado el reconocimiento de la repugnancia. Por último, hay hipótesis que indican que las zonas del cerebro alteradas en el TOC serían las mismas que las activadas en la reacción de repugnancia. En este artículo se revisó la información sobre todas estas áreas y sus repercusiones en el tratamiento; además, se realizan recomendaciones para investigaciones futuras.

Repugnancia

Inicialmente se había descrito como el rechazo al alimento debido a su naturaleza u origen. Algunas definiciones más actuales amplían el concepto e incluyen la reacción ante la falta de higiene, los actos sexuales, el daño de la estructura corporal (sangre, cirugías, deformidades) y la muerte. Se caracteriza por tener una expresión facial definida, una tendencia a distanciarse del objeto ofensivo y una manifestación fisiológica característica (la náusea). Hay información que indica que, a diferencia del miedo, en la repugnancia se activa el sistema nervioso parasimpático.

Sensibilidad a la repugnancia

Se refiere al grado de estímulo necesario para que el individuo tenga tal sensación. Al igual que en el caso de la ansiedad, un paciente con alta sensibilidad a manifestar repugnancia reacciona fácilmente, mediante este sentimiento, ante gran variedad de estímulos y situaciones. Muchos de los cuestionarios sobre TOC consideran para su diagnóstico la importancia de esta sensibilidad.

La mayoría de los estudios sobre la relación entre el TOC y la sensibilidad a la repugnancia se basan en la Disgust-Sensitivity Scale; sin embargo, esta escala no toma en cuenta la capacidad del individuo para evitar los estímulos que generan este sentimiento. Para evaluar este último aspecto es fundamental la colaboración del individuo. Además, será necesario utilizar otras metodologías de evaluación como entrevistas que confirmen la asociación entre el TOC y la sensibilidad a la repugnancia.

La hipótesis de la asociación mencionada surge a partir de que las obsesiones (por ejemplo, un impulso sexual inapropiado) o su verdadero trasfondo (por ejemplo, la presencia de posibles fuentes de contaminación) son generadores de un sentimiento de repugnancia que impulsa al individuo a tener conductas compulsivas, como la desesperación por lavarse, que conllevarían la eliminación de cualquier amenaza existente. Además, el valor que el individuo le otorgue a su obsesión (por ejemplo, sentirse un depravado por tener impulsos sexuales inapropiados) también conduce a sentimientos de repugnancia asociados con culpa o vergüenza.

La ansiedad se relaciona con síntomas de TOC y con la repugnancia, y contribuiría a la correlación entre la magnitud de la sensibilidad a tener tal sentimiento de aversión y la sintomatología de TOC. En niños de 8 a 13 años, esta correlación ha sido de mediana magnitud (r = 0.30) y parece variar de acuerdo con el tipo de TOC de que se trate. De todas las manifestaciones de un TOC, quizá las más asociadas con la sensibilidad a la repugnancia sean la obsesión por la contaminación y la compulsión por el lavado. En modelos animales se observó que muchos individuos tenían más miedo al contagio de una enfermedad que a un predador; eran conductas que evitaban la fuente de contagio, es decir, que la sensibilidad a la repugnancia protegería contra enfermedades. Si las reacciones de asco forman parte de un mecanismo que previene la transmisión de enfermedades, entonces se puede esperar una alta sensibilidad en individuos con obsesiones por la contaminación, compulsiones por el lavado o ambos, donde lo principal es el miedo a contagiarse algún mal. En consecuencia, en este tipo de TOC se observarían reacciones de repugnancia con mayor frecuencia.

Las leyes de Rozin & Fallon (1987) describen las condiciones por las cuales un individuo puede percibir una amenaza de contaminación, aun cuando culturalmente no exista una asociación entre esta amenaza y su origen. Por ejemplo, la ley de semejanza determina que un individuo puede rechazar un objeto al identificarlo como una amenaza de contaminación (por ejemplo, rechazar un chocolate por identificarlo con las heces, debido a la semejanza en su aspecto). En los TOC con obsesión por la contaminación también es importante la ley de contagio según la cual algunos individuos consideran que ciertos objetos, como el picaporte de una puerta, una vez tocados por una mano sucia, permanecerán contaminados por siempre. En un estudio controlado (Tolin, Worhunsky y Malby, 2004) se observó que los pacientes con TOC y obsesiones por la contaminación, en comparación con los controles sin ansiedad o con trastornos de angustia, tienen mayor tendencia a percibir cadenas de contagio, como puede ser el hecho de considerar contaminado un lápiz que estuvo en contacto con un elemento sucio luego de «12 niveles de limpieza».

Se han encontrado correlaciones de mediana magnitud (r = 0.20 a 0.52) entre la sensación de repugnancia (valorada por el propio individuo) y subescalas de contaminación y lavado en pacientes con TOC. En los subtipos de TOC, cuya característica fundamental es la obsesión por la contaminación y la compulsión al lavado, la sensación de asco es la que prevalece. Se realizó un estudio (Mancini y colaboradores, 2001) para determinar la influencia del estado de ansiedad, la personalidad ansiosa, la depresión y la repugnancia en diferentes subtipos de TOC. A partir de los valores de la subescala de lavado, la repugnancia -a diferencia de la personalidad ansiosa o el estado de ansiedad- predijo significativamente la presencia de TOC con compulsión al lavado. Por su parte, la depresión resultó predictor de la compulsión al lavado en mujeres pero no en hombres. Los autores de ese estudio sugirieron que la conducta compulsiva del lavado podría ser causada por una aversión a estar sucios, pero no por miedo a enfermar. Esto significaría que el objetivo principal de esta conducta no es evitar enfermedades. Si se obtiene esta conclusión se podría deducir que los pacientes con este subtipo de TOC no consideran la suciedad como un riesgo a la salud, aunque de todas maneras no pueden evitar lavarse constantemente.

Se realizaron 2 estudios (Olatunji y colaboradores, 2004; Woody y Tolin, 2002) sobre factores específicos involucrados en la sensibilidad a la repugnancia que podrían predecir la presencia de TOC con obsesión por la contaminación y compulsión por lavado. En uno de ellos se destacaron 7 factores: higiene, olores, alimentos, inyecciones, mutilación, muerte y animales; éstos se valorarían mediante diferentes subescalas para determinar el nivel de obsesión por la contaminación. Según ellos, la respuesta es a los estímulos en general y no en particular. En el otro trabajo se observó que las obsesiones por la contaminación y el lavado se relacionaban sólo con animales, productos corporales o con el pensamiento mágico. A diferencia del primer estudio, esto indicaría que los TOC con obsesiones por la contaminación y el lavado se asociarían con estímulos específicos. Según los autores, se deberán realizar mayores investigaciones que aclaren la verdadera naturaleza de estas asociaciones.

Tsao y McKay (2004) estudiaron las conductas que evitan enfrentarse al factor inductor de repugnancia. La población en estudio fue dividida en 3 grupos, según los cuestionarios del Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI) y el State Trait Anxiety Inventory: el primer grupo estuvo formado por pacientes con alto nivel de obsesiones y compulsiones relacionadas con la contaminación; el otro, con sujetos con personalidades claramente ansiosas y, el último, por individuos con personalidad poco ansiosas. Se observaron las conductas de los participantes al enfrentarse de diferentes maneras con alimentos, animales, productos corporales, objetos o imágenes relacionadas con la alteración de la estructura corporal, la muerte y el pensamiento mágico. Los participantes del primer grupo trataron de evitar, en particular, los alimentos, los animales y el pensamiento mágico. Al compararlo con el grupo de personalidad notablemente ansiosa, el primer grupo mostró mayor intención de evitar los animales y el pensamiento mágico; esto reforzó la idea de que los individuos con obsesiones y compulsiones relacionadas con la contaminación intentan evitar estímulos específicos que generarían el sentimiento de repugnancia. Una limitación de este estudio señaló que sólo determinó aquellos factores que generaban un sentimiento de repugnancia en los individuos pero no la sensibilidad con que reaccionaban. Otra limitación fue que la pruebas para evaluar cada estímulo fueron diferentes unas de otras; algunas fueron diseñadas de acuerdo a cómo se creía que el paciente iba a actuar en caso de querer evitar el objeto correspondiente. Por ejemplo, en la evaluación de la conducta que evitaba enfrentarse con una modificación de la estructura corporal se dispuso de una caja de chocolates con un globo ocular falso en el medio, y se observó la distancia entre el objeto y el chocolate escogido; en la evaluación de la conducta frente a un producto corporal se calculó el tiempo durante el cual el paciente era capaz de sostener el vómito falso. Luego se postuló que la forma en que estas acciones fueron llevadas a cabo es lo que determinó el nivel de repugnancia experimentado. Se advirtió que, en algunos casos, un alto nivel de repugnancia puede conducir a evitar situaciones de forma cognitiva y no por medio de la conducta. Según los expertos, deberán realizarse estudios más completos para una mejor comprensión de las conductas que evitan el enfrentamiento con los estímulos.

Muchas de las religiones principales le otorgan importancia a la pureza de los pensamientos. Se cree que las personas muy religiosas tienen mayor tendencia a sentir repugnancia por sus propios pensamientos impuros; por ejemplo, una imagen de un acto sexual con su líder religioso. Quizá cuanto más fácilmente un individuo sienta repugnancia a causa de pensamientos que se oponen a sus ideas religiosas más esfuerzo realizará por evitarlos y, en consecuencia, intentará suprimirlos mediante obsesiones que resultan contraproducentes. El estudio de Olatunji, Tolin, Huppert y Lohr (2005) demostró que hay una correlación moderada (r = 0.35, medido según la Penn Inventory of Scrupulosity) entre la sensibilidad a sentir repugnancia y las obsesiones religiosas. Además, se advirtió que esa sensibilidad puede actuar como un predictor de las obsesiones religiosas, siempre y cuando no tenga simultáneamente obsesiones por la contaminación u otros miedos en general.

Al estudiar las obsesiones religiosas se ha verificado que sus asociaciones más notorias han sido con los factores de base moral, como la muerte y el sexo. Según los autores, debería estudiarse la influencia de los sentimientos como la culpa o la vergüenza en las obsesiones religiosas, dado que es posible que se relacionen con la progresión de estas obsesiones al ser consecuencia del sentimiento de repugnancia.

Otro subtipo de TOC, relacionado con coleccionar objetos, podría asociarse con una disminución de la sensibilidad a sentir repugnancia, dado que muchos de estos individuos viven en condiciones muy adversas. Es decir, se observaría una correlación negativa entre la sensibilidad a la repugnancia y este subtipo de TOC.

El estudio de Schienle y colaboradores (2003) mostró que las 4 subescalas del MOCI (que miden obsesión en el lavado, el control, la duda y la lentitud) se relacionaban con la sensibilidad a la repugnancia. Otro (Muris y colaboradores, 2000) señaló que sólo se asociaba con la obsesión por el lavado y, en menor medida (r = 0.18), con la lentitud. Un tercer estudio (Mancini y colaboradores, 2001) con controles con estado de ansiedad, personalidad ansiosa y depresiva informó que, en varones, la repugnancia es un predictor de obsesión por el control, la reflexión y la precisión, mientras que en mujeres predice la obsesión por el control. De todas formas, las correlaciones observadas en estos estudios fueron bajas, por lo que la relación entre sensibilidad a la repugnancia y los TOC sin asociación con la contaminación o la religión no queda claramente determinada. En consecuencia, señalan los autores, deberán realizarse más estudios con poblaciones que presenten clínica de otros TOC.

Reconocimiento de la sensación de repugnancia

La repugnancia en individuos con TOC podría estar dada por la creencia errónea de que un objeto tiene la propiedad de transmitir enfermedades en una proporción muy superior a la real. Esto determinaría que el estímulo que provoca la sensación de asco en pacientes con TOC es distinto de aquel que la provoca en otros individuos. Se ha sugerido que el paciente con TOC podría conocer la sensación de repugnancia a partir de la observación de la expresión facial de otros individuos cuando experimentan esta sensación; por lo tanto, habría una posibilidad de que los pacientes con TOC tengan una disminución de la capacidad de reconocer expresiones faciales de repugnancia. Un estudio controlado (Sprengelmeyer y colaboradores, 1997) sobre el reconocimiento de expresiones faciales comparó pacientes con TOC y conductas de control obsesivo con sujetos con otros trastornos de la ansiedad, como trastorno de angustia y de ansiedad generalizada, e individuos con síndrome de Tourette sin TOC. Los pacientes con TOC mostraron menor capacidad para el reconocimiento de la repugnancia y no hubo información sobre diferencias en el reconocimiento de otras expresiones faciales (enojo, felicidad, sorpresa, miedo, tristeza). En el estudio de Parker y colaboradores (2004) se observaron resultados similares, pero sus autores postularon que la dificultad en el reconocimiento de repugnancia sólo se daba en pacientes con TOC grave.

Debería considerarse la comparación entre el reconocimiento de la repugnancia en pacientes con TOC y en otros con distintos tipos de fobias, dado que es posible que estos últimos también presenten una disminución de esta capacidad. También habrá que determinar si esta dificultad es más notoria en algunos subtipos de TOC, como en los asociados con la contaminación y el lavado, en comparación con otros, como la obsesión por el almacenamiento de objetos, que no parece correlacionarse con la sensibilidad a la repugnancia.

Estudios con neuroimágenes

A partir de las neuroimágenes se ha observado que algunas regiones del cerebro, en particular el lóbulo de la ínsula, se encuentran más activadas en individuos con TOC.

En un estudio controlado (Shapira y colaboradores, 2003) se comparó a 8 pacientes con TOC y a sus controles correspondientes (según edad y sexo) con fotografías que ilustraban situaciones inductoras de repugnancia, miedo o neutras (ninguna emoción). Mediante una resonancia magnética funcional se registró la activación cerebral de los participantes al observar las fotografías. Al enfrentarse con imágenes generadoras de miedo, en los controles se activaron regiones del cerebro (principalmente putamen, corteza prefrontal dorsolateral, parahipocampo y área premotora) diferentes que al observar imágenes inductoras de repugnancia (sobre todo ínsula, parahipocampo, circunvolución frontal inferior, núcleo caudado y corteza sensitiva primaria). Los pacientes con TOC mostraron patrones de actividad cerebral similares a los controles al enfrentarse con fotografías generadoras de miedo; sin embargo, al observar las fotografías inductoras de repugnancia se detectó una actividad muy superior en varias regiones, principalmente, la ínsula derecha.

Otro estudio controlado (Phillips y colaboradores, 2000) comparó 7 pacientes con TOC y compulsión al lavado con 7 sujetos con TOC y conductas de control compulsivo y 14 controles correspondientes. Se observaron las respuestas frente a la observación de imágenes que ilustraban situaciones repugnantes. En los pacientes con lavado compulsivo, las imágenes provocaron más sensaciones de asco, miedo y ansiedad que en el resto de los participantes. En todos los sujetos se activaron regiones visuales y la ínsula. Cuando se enfrentó a los participantes con imágenes específicamente relacionadas con el lavado, en los pacientes con lavado compulsivo se activaron las mismas regiones, mientras que en el resto de los participantes, las regiones frontoestriatales; estos últimos no consideraron las imágenes específicas de lavado como repugnantes. Concluyeron que sólo los individuos con conductas de lavado compulsivo mostraron respuestas emotivas (por medio de la activación de la ínsula) al observar imágenes específicamente relacionadas con el lavado. Así, se observa que ciertas regiones cerebrales (principalmente la ínsula) se activan al enfrentar al paciente con TOC con un estímulo repugnante, y que esta activación es específica según la clínica del paciente. Estos resultados también son coherentes con lo observado en pacientes con TOC y obsesión por la contaminación. Para ampliar estos hallazgos, señalan los expertos, deberían realizarse estudios que registren la actividad cerebral a partir de la repugnancia desencadenada por estímulos no visuales; por ejemplo, el olfato. Además, sería conveniente investigar individuos obsesivos que sienten repugnancia hacia ellos mismos luego de realizar un acto ofensivo a nivel social. Esto último permitiría conocer si el lóbulo de la ínsula se activa sólo en la sensación de asco causada por ideas de contaminación o si se extiende a sensaciones de repugnancia más complejas, como las desencadenadas por un acto social.

Repercusiones en el tratamiento

Para determinar si el tratamiento de la repugnancia es beneficioso habría que determinar, en primer lugar, si esta sensación desempeña un papel causal o funcional en los síntomas de un TOC. La repugnancia contribuiría en la realización de actos rituales y conductas que eviten ciertos estímulos, debido a la aversión que genera enfrentarlos; también reforzaría la creencia sobre la contaminación de los objetos. Si estas relaciones se confirman, el tratamiento de la repugnancia sería conveniente. También sería necesario determinar si el tratamiento debería ser independiente de aquel dirigido a la sensación de miedo, dado que este último muchas veces se encontraría oculto tras la repugnancia. Los autores sugieren que mediante comparaciones con el tratamiento de fobias específicas, la realización de terapias conductuales podría reducir las reacciones de repugnancia de pacientes con TOC. Se deberán realizar investigaciones sobre procesos que permitirían que un paciente deje de sentir repugnancia a un objeto. Un ejemplo sería la asociación del objeto con un amante: habría una tendencia a dejar de considerar la saliva como repugnante al estimular el beso con la pareja.

Con respecto a la terapia cognitiva se ha sugerido que la reorientación conceptual podría ser beneficiosa; esto conlleva enfrentar al individuo con el objeto y destacar que el objeto que el paciente considera leche podrida, en realidad, es yogurt. De todas formas, esto es discutible, dado que la evaluación que el individuo hace sobre la posible contaminación de un objeto se mantiene aun cuando ya no tiene posibilidad de estar contaminado. Para aclarar esta situación deberían realizarse más estudios sobre el tratamiento de la repugnancia por medio de terapias cognitivas. Por otro lado, señalan los autores, tampoco se han realizado investigaciones sobre terapias farmacológicas aplicadas a este campo.

Conclusiones y sugerencias para futuras investigaciones

Hay muchas razones para justificar la búsqueda de una asociación entre repugnancia y TOC. En la actualidad, la literatura sólo se limita a sugerir una relación moderada con los síntomas de algunos subtipos de TOC. Esto resulta coherente con lo observado en estudios por neuroimágenes, donde se pudo establecer la relación entre repugnancia y síntomas de TOC con obsesión por la contaminación. No hay información suficiente para confirmar que los individuos con TOC tienen dificultad en el reconocimiento de la repugnancia. En definitiva, es necesario comprobar la presencia de una asociación en la que la repugnancia sea causa de los síntomas de TOC o en la que estos síntomas desencadenen tal sensación de asco. Además, deberán realizarse estudios sobre tratamientos posibles para determinar si el conocimiento de esta asociación permite obtener resultados más eficaces en la terapia de la repugnancia.

La dificultad de la adquisición de nuevos conocimientos es comprensible, dado que la repugnancia es un sentimiento complejo; por ejemplo, no se podido explicar por qué, si la sensibilidad a la repugnancia es propia del individuo, la persona puede tener aquel sentimiento en una situación y no en otra. Además, no se han realizado investigaciones con el fin de determinar diferentes subtipos de repugnancia. Para esto deberían tenerse en cuenta las distintas dimensiones de la repugnancia: el propio sentimiento de asco, las conductas que evitan enfrentarse a estímulos que generan aversión, los aspectos fisiológicos -por ejemplo, los patrones relacionados con la actividad del sistema nervioso simpático- y los aspectos cognitivos. Se debe evaluar la intensidad, la duración y el grado de deterioro de estos aspectos en pacientes con TOC. Para esto, los estudios deberán contar con participantes que manifiesten la clínica del trastorno, a diferencia de la mayoría de los estudios recientes que fueron llevados a cabo con estudiantes o voluntarios de la comunidad.

El conocimiento de diferentes emociones, concluyen los autores, permitiría predecir el subtipo de TOC; por ejemplo, la presencia de una sensación de repugnancia en un paciente con este trastorno podría aproximar al diagnóstico de TOC con obsesiones por la contaminación, compulsiones por el lavado o con obsesiones de base moral.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría