La Creación de una Base Nacional de Datos es de Gran Importancia para Optimizar la Asistencia de las Mujeres Embarazadas con Cuadros Psicóticos

• TITULO : La Creación de una Base Nacional de Datos es de Gran Importancia para Optimizar la Asistencia de las Mujeres Embarazadas con Cuadros Psicóticos
• AUTOR : Kulkarni J, McCauley-Elsom K, Fitzgerald P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Preliminary Findings from the National Register of Antipsychotic Medication in Pregnancy
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 42(1):38-44, Ene 2008
• MICRO : La información en relación con la seguridad de los fármacos antipsicóticos durante la gestación es escasa. Las mujeres embarazadas con trastornos psicóticos son muy vulnerables a los efectos deletéreos de la enfermedad en sí misma, de la medicación y la falta de tratamiento específico, una situación que complica sustancialmente su salud y la de sus hijos.

Descripción del caso

Los autores describen una paciente de 28 años con esquizofrenia de 8 años de evolución, en la que el tratamiento con antipsicóticos típicos se asoció con importantes efectos adversos, aunque el uso de olanzapina en dosis de 20 mg por día por vía oral indujo mejoría sustancial de los síntomas y de la función cognitiva.

A los 28 años, la paciente queda embarazada y, a las 6 semanas de gestación, su médico interrumpe el tratamiento antipsicótico por temor a las malformaciones congénitas. En ese momento la paciente se encontraba asintomática. Sin embargo, 2 semanas después presenta alucinaciones y delirio paranoico. A las 20 semanas de embarazo, un episodio grave en el ámbito laboral atribuido a su estado paranoico motiva su despido. A las 28 semanas de gestación debe ser internada. Además, su pareja la abandona y la deja sin hogar.

La paciente fue tratada con clorpromazina, un antipsicótico aparentemente seguro para ser usado durante la gestación. La dosis se elevó gradualmente hasta los 750 mg por día, por vía oral. Debido a que presentó hipotensión postural y un episodio convulsivo, fue tratada con fenitoína durante una semana. La ecografía reveló un feto de bajo peso para la edad gestacional. La psicosis persistió. En la semana 36 se le realiza una cesárea. La recién nacida debió ser internada en la sala de cuidados intensivos neonatales y ser tratada por una neumonía. El padre recibió la custodia de la niña, ya que el estado mental de la madre sugería riesgo importante de infanticidio. La paciente fue derivada a un instituto psiquiátrico y tratada con 15 mg diarios por vía oral de aripiprazol, un antipsicótico de segunda generación. El estado mental mejoró considerablemente en el transcurso de la semana que siguió al inicio del tratamiento. Tres semanas después fue dada de alta. Poco tiempo más tarde presentó depresión posparto, por lo que recibió un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Mejoró, pero el sentimiento de culpa continuó. No había tenido contacto alguno con su hija y el proceso judicial, extremadamente lento, le impedía ver a la niña. Dos días más tarde, la madre se suicidó dejando una nota para ella.

Discusión

La reproducción es un derecho humano, independientemente del estado de salud mental, señalan los expertos. Los avances en el tratamiento de la esquizofrenia permitieron que un gran número de mujeres con esta enfermedad queden embarazadas. El uso cada vez más extendido de los antipsicóticos que no se asocian con aumento de los niveles de prolactina también contribuyó al incremento del índice de gestación. En este contexto, el profesional enfrenta importantes cuestiones médicas, éticas y legales.

El control previo al nacimiento es esencial en estas mujeres, ya que la psicosis se asocia con elevado índice de complicaciones obstétricas, por ejemplo, de trastornos placentarios y de niños de bajo peso para la edad gestacional. Por su parte, un trabajo reveló que la psicosis en la madre se asocia con riesgo sustancialmente mayor de mortalidad infantil y perinatal. El riesgo de nacimiento pretérmino, de muerte intrauterina y de bajo peso para la edad gestacional, entre otras complicaciones, fue casi dos veces mayor que el registrado en la población general, incluso después de considerar el tabaquismo y otros factores maternos de riesgo. Por su parte, los hijos de madres con psicosis tienen un riesgo considerablemente más alto de presentar el mismo trastorno.

Antipsicóticos en el embarazo

Todavía no se estableció con precisión el tratamiento óptimo de la esquizofrenia durante la gestación. Los fármacos antipsicóticos atraviesan la placenta. Además, debido a la menor concentración de proteínas en el plasma fetal, una mayor cantidad de droga permanece libre para ingresar al sistema nervioso central. El metabolismo de los fármacos es menos eficaz en el feto por el índice más lento de excreción y por la menor actividad de las enzimas que intervienen en los pasos metabólicos. Por su parte, la inmadurez del sistema nervioso y de la barrera hematoencefálica incrementa el riesgo de toxicidad.

Antipsicóticos típicos

Un trabajo demostró que durante el embarazo, la clorpromazina se asocia con mayor riesgo de daño fetal y de muerte; sin embargo, las diferencias respecto de la población general no fueron estadísticamente significativas. La revisión realizada por Patton y col. reveló que las fenotiazinas se asocian con riesgo considerablemente mayor de malformaciones congénitas. Un metanálisis de 74 337 nacimientos también mostró que la administración de fenotiazina durante el primer trimestre de la gestación eleva el riesgo de alteraciones congénitas del 2% al 2.4%.

La exposición a los antipsicóticos durante la gestación puede asociarse con trastornos motores, temblor, hipertonicidad y bloqueo cardíaco transitorio. Sin embargo, la información sugiere que los trastornos del comportamiento y del coeficiente intelectual no difieren en los niños con antecedente de exposición a estos fármacos y aquellos sin éste.

Antipsicóticos atípicos

Los antipsicóticos de segunda generación deben considerarse con especial precaución durante la gestación. La revisión realizada por el grupo de Patton sugiere que la clozapina no se asocia con incremento del riesgo de alteraciones congénitas. Uno de los niños de la serie presentó fiebre, convulsiones y reflujo gastroesofágico. Sin embargo, debido al riesgo de agranulocitosis y de convulsiones y al hecho de que tanto el embarazo como la clozapina incrementan el riesgo de tromboembolismo, se considera que el tratamiento con este fármaco debe ser evitado durante la gestación.

La información relacionada con la quetiapina es escasa porque este agente es relativamente nuevo. Una paciente tratada con quetiapina durante la gestación y el posparto no presentó complicaciones. Por su parte, en una serie de 23 mujeres expuestas a la olanzapina durante la gestación no reveló mayor riesgo de aborto espontáneo, nacimiento de feto muerto, prematuridad o complicaciones obstétricas. Sin embargo, los autores del trabajo consideran que se requiere mayor investigación para poder establecer la seguridad de este fármaco en mujeres embarazadas.

Estos agentes también pueden ocasionar consecuencias adversas indirectas. Por ejemplo, la olanzapina y la clozapina se asocian con aumento del peso y con diabetes; estos dos trastornos pueden inducir complicaciones obstétricas. Un estudio en 70 mujeres internadas tratadas con antipsicóticos atípicos reveló una frecuencia sustancialmente mayor de sobrepeso y de obesidad; sólo una minoría tenía niveles adecuados de folato para prevenir los defectos de cierre del tubo neural. En consecuencia, los recién nacidos de las pacientes embarazadas tratadas con antipsicóticos atípicos tendrían mayor riesgo de presentar defectos del tubo neural por la menor ingesta de folato y por la obesidad materna.

La gestación se asocia con cambios fisiológicos importantes que pueden modificar la concentración de los fármacos en la sangre. Si bien las manifestaciones psicóticas pueden mejorar durante el embarazo, los trastornos psicóticos complican la atención adecuada de la mujer embarazada. No obstante, se requiere más investigación para establecer recomendaciones puntuales. La información disponible a la fecha, señalan los autores, deriva de casos aislados o de estudios epidemiológicos retrospectivos. Diversos factores maternos, entre ellos, la edad, la salud general, el uso de drogas permitidas o no, el momento de la exposición y los antecedentes obstétricos son algunos de los elementos que pueden influir en el riesgo de complicaciones obstétricas. Por motivos éticos, los estudios aleatorizados no son posibles en las mujeres embarazadas, por ello se creó el National Register of Antipsychotic Medication in Pregnancy (NRAMP), una base de datos destinada a recoger información sobre la evolución de mujeres que reciben medicación antipsicótica. Los autores describen la metodología y los resultados preliminares obtenidos a partir de este registro.

Métodos

El registro recluta mujeres de Australia asistidas en hospitales, servicios de salud mental y universidades. Se estima que cada dos años se incluirán 100 mujeres en edad reproductiva con psicosis. Las pacientes incluidas tienen antecedentes de esquizofrenia, trastorno psicoafectivo y trastorno bipolar con psicosis. Se tiene en cuenta la utilización simultánea de otros fármacos, de alcohol, nicotina y sustancias ilícitas.

La información se recoge cada 6 semanas durante la gestación, en el momento del parto, a las 6 y 12 semanas y a los 6 y 12 meses después del parto. Se consideran las características demográficas, los antecedentes familiares, la salud psíquica, la medicación y la evolución obstétrica, entre otros factores.

Resultados

A la fecha, el estudio ha sido aprobado por 14 comités de ética de 21 centros de Australia. Por el momento se dispone de información demográfica de las 30 primeras pacientes, de 29 a 40 años, tratadas con risperidona, olanzapina, clozapina, quetiapina, haloperidol y aripiprazol. Algunas mujeres reciben más de un antipsicótico u otros fármacos utilizados para patologías psiquiátricas, entre ellos, estabilizadores del estado de ánimo (carbonato de litio y valproato de sodio), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (citalopram, sertralina, venlafaxina y fluoxetina), anticonvulsivantes (lamotrigina), ansiolíticos (diazepam) u otros fármacos (metadona y salbutamol).

Conclusión

El caso presentado al inicio del artículo pone de manifiesto la vulnerabilidad de las pacientes embarazadas con psicosis y la falta de criterios firmes para su correcto tratamiento. Según los autores, la creación del NRAMP permitirá formular normas para optimizar la estrategia de tratamiento de estas pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Psiquiatría