Aumento de la Gravedad de los Desórdenes de la Alimentación en Pacientes con Trastornos del Control de los Impulsos

• TITULO : Aumento de la Gravedad de los Desórdenes de la Alimentación en Pacientes con Trastornos del Control de los Impulsos
• AUTOR : Fernández-Aranda F, Poyastro Pinheiro A, Bulik C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impulse Control Disorders in Women with Eating Disorders
• CITA : Psychiatry Research 157(1-3):147-157, Ene 2008
• MICRO : Los pacientes con trastornos del control de los impulsos padecen desórdenes de la alimentación caracterizados casi siempre por atracones y de mayor gravedad clínica en comparación con los pacientes sin descontrol impulsivo. 

Introducción y objetivos

Los trastornos del control de los impulsos se caracterizan por la ocurrencia reiterada de conductas impulsivas, las cuales son llevadas a cabo a pesar de sus consecuencias negativas, con imposibilidad de resistir su realización, urgencia por ejecutar el acto y sentimiento de gratificación o alivio una vez efectuado. Entre los trastornos del control de los impulsos incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) figuran el juego patológico, la cleptomanía, la tricotilomanía y la piromanía. A pesar de la escasez de datos respecto de su prevalencia, se sabe que no son infrecuentes. Además, es habitual observar la comorbilidad de ese desorden con otros trastornos psiquiátricos, como el alcoholismo, la depresión o el trastorno obsesivo compulsivo. No obstante, los pacientes que padecen trastornos del control de los impulsos no suelen ser diagnosticados en forma adecuada. Se informó que los pacientes con trastorno depresivo mayor o trastorno obsesivo compulsivo que también sufren un trastorno del control de los impulsos presentan un inicio más temprano, de gravedad superior, más comorbilidades y peor pronóstico respecto del disturbio primario.

En cuanto a la relación entre los desórdenes de la alimentación y los trastornos del control de los impulsos, los datos son escasos y se limitan a algunos estudios sobre cleptomanía, tricotilomanía y compra compulsiva. Se informó una prevalencia elevada de bulimia nerviosa en los compradores compulsivos en comparación con los sujetos sanos. No obstante, también se halló la ausencia de diferencias significativas entre los sujetos sanos y los compradores compulsivos respecto de la prevalencia de desórdenes de la alimentación. Igualmente, se informó que entre los pacientes con bulimia nerviosa, aquellos con trastornos del control de los impulsos presentan perfiles de personalidad más extremos y un nivel superior de psicopatología general. De todos modos, los datos sobre la medida en la cual los trastornos del control de los impulsos complican el cuadro clínico de los desórdenes de la alimentación son limitados.

A pesar de lo antedicho, existe vasta literatura sobre la relación entre los desórdenes de la alimentación y la impulsividad. Esta última puede definirse como la predisposición de un individuo para proceder en forma rápida y descuidada, sin medir las consecuencias de sus actos. Puede afirmarse que es un rasgo psiquiátrico comórbido que afecta negativamente el curso y el pronóstico de los desórdenes de la alimentación. La naturaleza de estos trastornos es multifactorial e implica la interacción entre los genes y el entorno. Un desafío importante respecto de la bulimia nerviosa consiste en la identificación de aspectos fenotípicos que puedan ser de utilidad para clasificarla más exhaustivamente. La investigación de los trastornos del control de los impulsos en los pacientes con desórdenes de la alimentación puede ayudar a esclarecer los fenotipos diagnósticos para la realización de estudios de vulnerabilidad.

El presente estudio se llevó a cabo con diferentes objetivos. En primer lugar se evaluó la prevalencia de trastornos del control de los impulsos en un grupo de pacientes con desórdenes de la alimentación. En segundo lugar se valoró el patrón de asociación entre los trastornos del control de los impulsos y los subtipos de desórdenes de la alimentación. En tercera instancia se analizó la relación entre los trastornos del control de los impulsos, las características psicopatológicas y la morbilidad general asociados con los desórdenes de la alimentación. Por último, se evaluó el patrón de inicio de los desórdenes de la alimentación y de los trastornos del control de los impulsos. Los autores propusieron que estos últimos se observarían en los pacientes con determinados subtipos de desórdenes alimentarios, como los atracones. Además, sugirieron una asociación entre los trastornos del control de los impulsos y las conductas compensatorias inadecuadas, la búsqueda de novedad y el nivel elevado de impulsividad.

Pacientes y métodos

Participaron 709 pacientes incluidos en el Price Foundation Genetic Studies of Eating Disorders cuyo objetivo fue identificar rasgos genéticos de susceptibilidad asociados con el aumento del riesgo de bulimia nerviosa o anorexia nerviosa. En el presente estudio se incluyeron individuos de 13 a 65 años con antecedentes de trastornos de la alimentación. Se recabó información respecto de la edad de inicio y la duración del trastorno, el índice de masa corporal mínimo y máximo alcanzado, y la ingesta calórica promedio. Para evaluar el antecedente de trastornos de la alimentación se utilizó la Structured Interview of Anorexia Nervosa and Bulimic Syndromes (SIAB). Asimismo, se aplicó la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID).

Se identificaron las siguientes categorías diagnósticas: anorexia nerviosa restrictiva, anorexia nerviosa con atracones sin conducta purgativa y con conducta purgativa, y conducta purgativa en ausencia de atracones. En cuanto a la bulimia nerviosa, se la subdividió según la presencia de purgación o la ausencia de purgación. Otra categoría incluyó a los individuos con antecedentes de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Por último, se incluyeron los trastornos de la alimentación no especificados.

El diagnóstico de trastorno del control de los impulsos se efectuó de acuerdo con los criterios incluidos en el DSM-IV. También se evaluaron el temperamento y el carácter mediante el Temprament and Character Inventory (TCI) y el NEO Personality Inventory (NEO-PI). La impulsividad se evaluó mediante la Barrett Impulsivity Scale-11 (BIS-11). El consumo de sustancias se valoró mediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Dicha entrevista también se empleó para evaluar los trastornos del eje I, en tanto que la presencia de trastornos de la personalidad se valoró mediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II).

Resultados

Finalmente se incluyeron 59 participantes con anorexia nerviosa restrictiva, 33 con anorexia nerviosa con atracones y conducta purgativa, 29 con anorexia nerviosa con atracones sin conducta purgativa, 252 con bulimia nerviosa con conducta purgativa, 22 con bulimia nerviosa sin conducta purgativa, 251 con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa y 63 con trastornos de la alimentación no especificados. La prevalencia general de trastornos del control de los impulsos fue 16.6%. El diagnóstico más frecuente fue la compra compulsiva, seguida de la cleptomanía. En 17 pacientes se identificaron ambos trastornos. El resto de los pacientes presentaron tricotilomanía, trastorno explosivo intermitente, juego compulsivo o piromanía.

Sólo un paciente con anorexia nerviosa restrictiva presentó un trastorno del control de los impulsos. Asimismo, este trastorno fue infrecuente en los pacientes con anorexia nerviosa con atracones y conducta purgativa. Es decir, todos los casos de trastornos del control de los impulsos excepto 3 se asociaron con subtipos de desórdenes de la alimentación que incluyeron atracones. En coincidencia, la diferencia de prevalencia de trastornos del control de los impulsos entre los pacientes con atracones y los pacientes sin atracones fue estadísticamente significativa. La prevalencia de trastornos del control de los impulsos entre los pacientes con anorexia nerviosa con atracones sin conducta purgativa, bulimia nerviosa con conducta purgativa, bulimia nerviosa sin conducta purgativa y anorexia nerviosa con bulimia nerviosa fue 20.7%, 21.8%, 13.6% y 17.9%, respectivamente. En cuanto a los pacientes con trastornos de la alimentación no especificados, de los 20 que refirieron atracones, 6 presentaron trastornos del control de los impulsos.

Los pacientes con trastornos del control de los impulsos refirieron consumo de laxantes, diuréticos y supresores del apetito, así como ayunos. Además, presentaron un nivel superior de alteraciones de la imagen corporal en comparación con los participantes sin esos trastornos. La presencia de trastornos del control de los impulsos se asoció con un puntaje más elevado respecto de la evitación del daño, el neuroticismo y la impulsividad cognitiva. En comparación con las mujeres sin trastornos del control de los impulsos, aquellas con desórdenes de la alimentación y trastornos del control de los impulsos refirieron una frecuencia superior de consumo de sedantes, marihuana, estimulantes, opioides, cocaína y alucinógenos, entre otras sustancias.

Las mujeres con trastornos del control de los impulsos presentaron una comorbilidad significativamente superior con trastornos de ansiedad, fobia especifica, depresión, trastornos de la personalidad del grupo B, trastorno límite de la personalidad y trastorno evitativo de la personalidad. Por último, se halló que el 62% de los pacientes con trastornos del control de los impulsos presentaron desórdenes de la alimentación de comienzo más temprano. Además, en el 45% de los casos, el inicio de ambos trastornos había tenido lugar durante un período de 3 años.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, los pacientes con trastornos del control de los impulsos presentan desórdenes de la alimentación caracterizados por atracones. Asimismo, la presencia de esos trastornos se asocia significativamente con desórdenes de la alimentación más graves. Esto se vio reflejado en el empleo de conductas compensatorias maladaptativas, un nivel superior de morbilidad psiquiátrica y psicopatológica y determinadas características de la personalidad. Entre esas características se incluyen la impulsividad, la evitación del daño y el neuroticismo.

Si bien los resultados no indicaron que los pacientes con trastornos del control de los impulsos presentan un nivel elevado de búsqueda de novedad en comparación con los pacientes sin esos trastornos, presentaron un puntaje elevado respecto de la evitación del daño en comparación con aquellos. Se sugiere que los trastornos del control de los impulsos pueden tener diferentes orígenes, uno más impulsivo y otro más relacionado con la evitación del daño. Además, la categoría diagnóstica de los trastornos del control de los impulsos es heterogénea. Dicha heterogeneidad se relaciona con las características diversas de la personalidad de los pacientes.

La prevalencia de trastornos del control de los impulsos hallada en el presente estudio coincide con la informada en estudios anteriores. Asimismo, las conductas compensatorias patológicas, como el empleo de laxantes, diuréticos y supresores del apetito observadas en los pacientes incluidos en el presente estudio concuerdan con lo informado en estudios previos. Es decir, el empleo de métodos de purga se asocia con un nivel elevado de impulsividad y es característico de un subgrupo de pacientes con bulimia nerviosa.

Tanto la ansiedad como la impulsividad pueden contribuir a la predisposición hacia la presencia combinada de trastornos del control de los impulsos y disturbios de la alimentación. Concretamente, los pacientes con trastornos del control de los impulsos tuvieron 3 veces más probabilidades de padecer un trastorno obsesivo compulsivo comórbido que los pacientes sin esos trastornos. La dificultad para suprimir los pensamientos no deseados y para la toma de decisiones puede ser una vía de asociación entre el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos del control de los impulsos. Asimismo, los atracones y las conductas de purga pueden presentarse en mujeres con desórdenes de la alimentación por diferentes motivos. Por ejemplo, en las mujeres sin trastornos del control de los impulsos pueden ser el resultado de una restricción dietética extrema. En cambio, en las mujeres con un trastorno del control de los impulsos comórbido, pueden representar un intento por regular el afecto negativo y la ansiedad. En cuanto a la frecuencia elevada de trastorno límite de la personalidad entre los sujetos con trastornos del control de los impulsos hallada en el presente estudio, los resultados coinciden con lo informado en estudios previos.

Se observó que los trastornos del control de los impulsos suelen preceder al comienzo de los desórdenes de la alimentación. Este hallazgo coincide con lo hallado en estudios anteriores y puede tener diferentes motivos. En primer lugar, se propone que el trastorno del control de los impulsos desempeña un papel causal en la aparición de desórdenes de la alimentación. También se plantea la presencia de un síndrome impulsivo múltiple mediado por variantes genéticas específicas con efectos pleiotrópicos. Por último, se sugiere que la relación entre el medioambiente hostil y los factores genéticos predispone a la aparición de una impulsividad múltiple y generalizada, lo cual tiene consecuencias conductuales diversas.

Es posible que las vías serotoninérgicas contribuyan a la fisiopatología de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa. Asimismo, existiría una relación entre la serotonina, la dopamina, la noradrenalina y los trastornos del control de los impulsos. La comprensión de la naturaleza de la interacción entre las vías serotoninérgicas y dopaminérgicas será de utilidad para entender las bases neuroquímicas de las conductas impulsivas. Además, permitirá comprender la relación entre los trastornos del control de los impulsos y los desórdenes de la alimentación. Por último, los trastornos del control de los impulsos son bastante frecuentes y poco estudiados y su presencia se asocia con un pronóstico desfavorable. En consecuencia, el diagnóstico y el tratamiento inadecuados pueden influir en forma negativa sobre los resultados terapéuticos de los pacientes con desórdenes de la alimentación.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría