Ventajas de la Administración de Betabloqueantes de Una Toma Diaria Sobre el Cumplimiento Terapéutico

• AUTOR :  Abraham W
• TITULO ORIGINAL : Switching to Evidence-Based Once-Daily b-Blockers for Improved Adherence to Medication Across the Continuum of Post-Myocardial Infarction Left Ventricular Dysfunction and Heart Failure
• CITA : Congestive Heart Failure (CHF) 14(5):272-280, Sep 2008
• MICRO : Se ha demostrado que el cumplimiento terapéutico de los pacientes con enfermedades cardíacas es inadecuado. La reducción del número de comprimidos mediante la administración de una monodosis diaria de betabloqueantes de liberación controlada constituye una herramienta útil para mejorar la adhesión terapéutica.

Introducción

Aun cuando en la actualidad se dispone de una amplia gama de esquemas terapéuticos capaces de reducir la morbilidad y la mortalidad de los sujetos con enfermedad cardiovascular, el riesgo de experimentar un curso clínico desfavorable sigue siendo elevado en los individuos con insuficiencia cardíaca (IC) y en los que han sufrido un infarto de miocardio (IAM). Asimismo, en muchos de los enfermos que han padecido un IAM se produce la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DSVI), la cual se vincula con una alta incidencia de IC y muerte súbita.

El cumplimiento terapéutico en el paciente con enfermedad cardiovascular

De acuerdo con los datos obtenidos de casuísticas con gran número de pacientes, se han descrito deficiencias en la prescripción de los tratamientos para los sujetos con IC o que han sufrido un IAM. Pese a que la implementación de distintos programas de control ha permitido mejorar esta situación, el autor señala que la aplicación de las recomendaciones vigentes para el abordaje terapéutico de estos pacientes sigue siendo deficiente.

Por otra parte, muchos enfermos no alcanzan niveles apropiados de cumplimiento terapéutico, cuyos índices varían en función de distintos parámetros. Se ha demostrado la baja tasa de adhesión al tratamiento farmacológico en los pacientes con IAM, tanto a corto como a largo plazo. Así, entre el 8% y el 20% de estos enfermos interrumpe la utilización de aspirina, betabloqueantes, estatinas o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) a los 6 meses de iniciado el tratamiento. La consecuencia del abandono de estos esquemas terapéuticos fue evaluada en los estudios BHAT (Beta-Blocker Heart Attack Trial) y CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity). En el ensayo BHAT se describió que la mortalidad dentro del primer año era 2.6 veces superior en aquellos sujetos que recibían una dosis de betabloqueantes < 75% de la indicada. Asimismo, un cumplimiento terapéutico superior al 80% se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas en los participantes del estudio CHARM.

De la misma manera, en otras publicaciones se ha señalado que una adhesión > 80% se correlaciona con un mejor pronóstico en los pacientes con IAM. La suspensión del tratamiento con aspirina, betabloqueantes o estatinas se correlaciona de manera independiente con un aumento de la mortalidad en este grupo de enfermos.

Entre las causas del bajo cumplimiento terapéutico se destacan la comunicación inadecuada de la importancia del tratamiento, la complejidad de los esquemas farmacológicos y la falta de iniciación de la terapia durante la internación.

Por lo tanto, la educación de los enfermos antes del alta constituye un factor predictivo para el pronóstico. Mediante la aplicación del programa CHAMP (Cardiac Hospital Atherosclerosis Management Program), planeado para estimular el inicio del tratamiento durante la internación, se logró el incremento de la tasa de adhesión a los distintos fármacos, con una reducción asociada de la incidencia de IAM recurrente y de la mortalidad anual. Del mismo modo, en el ensayo IMPACT-HF (Process for Assessment of Carvedilol Therapy in Heart Failure) se confirmó que la administración de carvedilol antes del alta en sujetos estables con IC se vinculó con una mayor proporción de continuidad del tratamiento con betabloqueantes en comparación con los individuos que no recibieron este fármaco durante la internación.

Pese a la reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad en asociación con los nuevos tratamientos, la creciente complejidad de los esquemas farmacológicos puede resulatr en un menor cumplimiento terapéutico. En este contexto, el investigador señala que la administración de fármacos de una única toma diaria podría incrementar la adhesión al tratamiento en estos enfermos. Entre estas alternativas, se menciona al carvedilol de liberación controlada (CAR-LC)

Tratamiento con CAR-LC

La FDA ha autorizado la utilización de CAR-LC con las mismas indicaciones propuestas para la formulación original de 2 dosis diarias. El carvedilol constituye uno de los pocos betabloqueantes que pueden utilizarse para la terapia de la IC y el único de estos fármacos aprobado para el tratamiento de la DSVI secundaria a un IAM. Si bien la asociación entre la administración de una toma diaria y el mayor cumplimiento terapéutico no se ha establecido en ensayos clínicos, el autor considera que el uso de CAR-LC resulta conveniente en muchos pacientes. Agrega que un estudio actualmente en curso, en el cual se compara el tratamiento con CAR-LC respecto de la terapia con una formulación convencional de dicho agente podrá resultar útil para obtener información sobre el cumplimiento terapéutico en esta población.

En otro orden, el experto advierte que los beneficios y los efectos adversos de los diferentes betabloqueantes pueden ser variables, por lo cual estos medicamentos no pueden utilizarse de modo indistinto en los sujetos con IC y DSVI. De esta manera, sólo se recomienda la administración de carvedilol, CAR-LC o succinato de metoprolol en esta población de enfermos. Sin embargo, varios betabloqueantes (atenolol, propranolol, timolol) se emplean en el tratamiento de los pacientes que ha sufrido IAM.

En este contexto, se señala que la elección del betabloqueante apropiado debe ser fundamentada sobre ciertos parámetros, como la indicación de este grupo de fármacos por causas diferentes de la IC o el IAM (hipertensión, angina de pecho, arritmias), los antecedentes de intolerancia o falta de respuesta a medicamentos específicos, la presencia de comorbilidades y la posibilidad de un cumplimiento terapéutico apropiado. De este modo, el investigador propone el inicio del tratamiento con CAR-LC en los pacientes con IC o DSVI posterior a un IAM. Agrega que en la actualidad, es posible la administración de una única dosis diaria de aspirina, de diuréticos, de CAR-LC , de IECA o de antagonistas del receptor de la angiotensina. Sin embargo, recuerda que las dosis indicadas de CAR-LC son mayores que las utilizadas con la formulación convencional, debido a que contienen alrededor de un 30% más de medicación para compensar la menor biodisponibilidad. Se recomienda una dosis inicial de 10 mg diarios de CAR-LC en los sujetos con IC, mientras que se propone una dosis de 20 mg/día para los enfermos con DSVI relacionada con el IAM. La bioequivalencia del carvedilol convencional y el CAR-CR se ha determinado mediante el análisis de sus propiedades farmacocinéticas. El experto propone un algoritmo para realizar la transición entre el esquema terapéutico con carvedilol convencional y el uso de CAR-CR, con énfasis en los sujetos que pueden tener un bajo índice de adhesión terapéutica, en los ancianos y en los individuos con enfermedad leve a moderada. Asimismo, el experto hace hincapié en la importancia de la educación de los profesionales de la salud para asegurar una transición correcta en esta modalidad de tratamiento.

Por otra parte, sobre la base de los resultados del estudio COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial), el investigador propone la terapia con CAR-LC en aquellos sujetos que emplean otros betabloqueantes cuya utilización no está fundamentada en datos científicos concluyentes. Asimismo, el CAR-LC se asocia con beneficios adicionales, como la ausencia de acciones sobre el metabolismo. Sin embargo, en ciertas situaciones clínicas puede preferirse la indicación de succinato de metoprolol u otros betabloqueantes, como ocurre cuando existe la necesidad de administrar formulaciones intravenosas en pacientes críticos o en los individuos que reciben agonistas del receptor beta-2 como terapia de enfermedades de las vías aéreas. De todos modos, se enfatiza la necesidad de diferenciar entre el succinato y el tartrato de metoprolol, dado que el succinato no está indicado en sujetos con DSVI vinculada con el IAM debido a las diferencias en la biodisponibilidad de ambas sales. En cambio, tanto el carvedilol convencional como el CAR-LC se caracterizan por propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas similares.

Se han publicado esquemas de conversión para la transición de la terapia con otros betabloqueantes a un esquema de tratamiento con la formulación convencional de carvedilol. Estos protocolos se fundamentan en la experiencia clínica y en la intensidad del efecto antagonista sobre los receptores beta-1. Sobre la base de los datos disponibles, se proponen esquemas de conversión al tratamiento con CAR-LC tanto para los individuos con IC como para los sujetos con DSVI. Si se inicia el tratamiento con carvedilol convencional, se recomienda la conversión a CAR-LC antes del alta para elevar el nivel de cumplimiento terapéutico.

El experto hace hincapié en la importancia del efecto antagonista sobre los receptores beta para evitar la aparición de isquemia o arritmias durante la transición entre un tratamiento previo con betabloqueantes y el uso de CAR-LC. Esta modificación en la terapia debe efectuarse sólo en pacientes estables y relativamente euvolémicos, después de informar a los enfermos acerca de los posibles efectos adversos. Se propone no iniciar de manera simultánea el tratamiento con otros vasodilatadores.

Conclusiones

En numerosos estudios se ha demostrado que el cumplimiento terapéutico de los pacientes con enfermedades cardíacas es inadecuado. En general, estos enfermos reciben múltiples medicamentos distribuidos en regímenes complejos. La falta de adhesión al tratamiento entre los individuos con IAM es frecuente y se inicia poco después del alta.

Entre las estrategias propuestas para incrementar el cumplimiento terapéutico se mencionan la optimización de la comunicación entre el médico y el paciente, el inicio de la prescripción durante la internación y la reducción del número de comprimidos diarios. En este sentido, señala el autor, los profesionales pueden mejorar la adhesión al tratamiento mediante la transición a un esquema terapéutico con medicamentos de una única toma diaria fundamentada sobre la base de datos científicos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica