El Abordaje de los Trastornos de Ansiedad en al Ambito de la Atención Primaria

• TITULO : El Abordaje de los Trastornos de Ansiedad en al Ambito de la Atención Primaria
• AUTOR : Roy-Byrne P, Craske M, Stein M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Delivery of Evidence-Based Treatment for Multiple Anxiety Disorders in Primary Care: A Randomized Controlled Trial
• CITA : JAMA 303(19):1921-1928, May 2010
• MICRO : La atención de los pacientes con trastornos mentales requiere la aplicación de estrategias debidamente fundamentadas, que deben ser administradas en la práctica clínica habitual, donde la población es heterogénea. 

Introducción y objetivos

La atención de los pacientes con trastornos mentales requiere la aplicación de estrategias debidamente fundamentadas. Estas estrategias deben ser aplicables en la práctica clínica habitual, donde la población de pacientes es heterogénea. Es sabido que la colaboración de diferentes profesionales es eficaz para el tratamiento de los pacientes con depresión en el ámbito de la atención primaria; en cambio, los estudios al respecto, efectuados en pacientes con trastornos de ansiedad (TA), son escasos, a pesar de la frecuencia elevada de ambas enfermedades. Esto podría vincularse con la existencia de diferentes TA y con la baja probabilidad de consulta y cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes que los presentan.

La farmacoterapia es parte del tratamiento de los pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad; no obstante, las estrategias psicosociales son importantes para la mejoría de los pacientes ansiosos. De hecho, estos individuos generalmente prefieren el tratamiento psicosocial ante la administración de psicofármacos. Asimismo, la terapia cognitivo conductual parece superior frente a la farmacoterapia en términos de mejoría clínica a largo plazo.

Los médicos generalistas tienen preferencia por las intervenciones terapéuticas que pueden aplicarse en pacientes con diferentes enfermedades; en coincidencia, los autores del presente estudio diseñaron un modelo de tratamiento flexible denominado Coordinates Anxiety Learning and Management (CALM) para los pacientes con TA, TA generalizada (TAG), TA social (TAS) o trastorno por estrés postraumático (TEPT). El modelo permite elegir la modalidad terapéutica a aplicar y, de ser necesario, administrar un tratamiento adicional. Para facilitar la evaluación de los resultados terapéuticos, el modelo CALM incluye un sistema de evaluación vía internet. Los profesionales no experimentados también pueden obtener apoyo mediante un programa informatizado para la aplicación de terapia cognitivo conductual.

En el presente estudio se comparó la aplicación del modelo CALM frente al tratamiento habitual en pacientes con TA aun en presencia de comorbilidad con depresión. Los autores propusieron que el modelo CALM sería superior en comparación con el tratamiento habitual para disminuir la sintomatología de ansiedad y mejorar la calidad de vida y de atención y el funcionamiento de los pacientes.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 1 004 pacientes de 18 a 75 años atendidos en 17 clínicas de diferentes regiones de los EE.UU. Todos reunían los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para el diagnóstico de TA, TAG, TAS o TEPT. Este diagnóstico se efectuó mediante la Mini International Neuropsychiatric Interview. Sólo fueron incluidos pacientes con cuadros al menos moderados de acuerdo con el puntaje de la Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS). También fueron incluidos los pacientes con depresión mayor comórbida.

Luego de una entrevista inicial, los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir atención mediante el modelo CALM o la estrategia habitual. El modelo CALM incluyó un sistema de evaluación vía internet inspirado en el Mood Promoting Access to Collaborative Treatment. Los profesionales fueron entrenados para la aplicación del programa de terapia cognitivo conductual, la realización de entrevistas motivacionales y la aplicación de un algoritmo de tratamiento farmacológico, entre otras cuestiones.

En un principio, los pacientes asignados al modelo CALM recibieron tratamiento farmacológico, terapia cognitivo conductual o ambos durante 10 a 12 semanas. La estrategia aplicada se correspondió con la preferencia de cada paciente. En caso de comorbilidad entre diferentes TA, el tratamiento se dirigió a la enfermedad más grave con la expectativa de mejoría simultánea de las comorbilidades. La terapia cognitivo conductual se aplicó de acuerdo con estrategias validadas en forma específica según el TA en cuestión. Si bien los profesionales fueron entrenados para la aplicación de un algoritmo de tratamiento farmacológico, en los casos graves o complejos tuvieron la posibilidad de consultar con un especialista, que debió intervenir personalmente en pocos casos. El algoritmo incluyó el empleo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina como agentes de primera línea. En segundo y tercer lugar se recomendó el empleo simultáneo de 2 antidepresivos o de un antidepresivo y una benzodiazepina, respectivamente. También se aportó información respecto de la optimización de la dosis, la evaluación de los eventos adversos y el cumplimiento terapéutico.

Los sujetos asignados al tratamiento habitual recibieron medicación, asesoramiento o derivación a especialistas.

Los profesionales registraron la evolución de los pacientes según el puntaje de la OASIS y del Patient Health Questionnaire (PHQ). De este modo, fue posible apreciar el progreso clínico a medida que transcurrió el tiempo. El objetivo terapéutico fue lograr la remisión o la mejoría significativa a pesar de la presencia de síntomas residuales que fueran tratados mediante psicoterapia adicional. Además, se permitió la prolongación del mismo tratamiento en los casos necesarios. Una vez finalizada la intervención, los pacientes fueron seguidos de manera continua y por entrevistas telefónicas con el fin de reafirmar las estrategias cognitivo conductuales y el cumplimiento terapéutico. Todos los profesionales recibieron supervisiones semanales por parte de psiquiatras y psicólogos.

Los participantes fueron evaluados al inicio del tratamiento y a los 6, 12 y 18 meses mediante un cuestionario telefónico. Los entrevistadores no conocían el tratamiento asignado. El parámetro principal de evaluación fueron las subescalas de ansiedad y somatización del 12-item Brief Symptom Inventory (BSI-12). La respuesta se definió por la disminución del 50% del puntaje de este instrumento, en tanto que l remisión se correspondió con la obtención de un puntaje total menor de 6 en el BSI-12. En segundo lugar, se aplicó el PHQ, la Sheehan Disability Scale (SDS), la Centers for Disease Control and Prevention Healthy Days Measure y la 12-item Short Form. Por último, se valoró la calidad de atención de acuerdo con lo referido por los pacientes.

Resultados

El 71% de los participantes fue de sexo femenino. La mayoría presentaba al menos 2 comorbilidades clínicas y 2 TA, en tanto que dos tercios tenían depresión comórbida. No se observaron diferencias entre ambos grupos en términos de abandono del estudio ni de las características iniciales. La ausencia de respuesta al tratamiento se relacionó con la edad menor, el nivel educativo inferior, el puntaje superior en el BSI-12, la SDS y la OASIS, entre otras variables. Durante el seguimiento, los pacientes tuvieron una media de 7 consultas telefónicas para la aplicación de la terapia cognitivo conductual y de 2.24 consultas relacionadas con el tratamiento farmacológico. El 34%, 9% y 57% de los pacientes recibieron terapia cognitivo conductual, farmacoterapia o ambas, respectivamente. El 14% de los pacientes requirió consultas presenciales con el psiquiatra.

En cuanto a la calidad de la atención, la cantidad de pacientes que había recibido al menos 3 elementos de terapia cognitivo conductual a los 6 y 12 meses fue significativamente superior en el grupo tratado mediante el modelo CALM en comparación con el grupo que recibió el tratamiento habitual. La cantidad de pacientes tratados en forma adecuada con fármacos fue significativamente mayor en el primer grupo sólo a los 6 meses de evaluación, en tanto que no se observaron diferencias entre ambos grupos respecto del índice de utilización de psicofármacos.

El puntaje del BSI-12 fue significativamente inferior entre los pacientes tratados mediante el modelo CALM luego de 6, 12 y 18 meses de seguimiento en comparación con el grupo que recibió el tratamiento habitual. La superioridad del método CALM también se verificó al analizar el resultado de los parámetros secundarios de eficacia, con excepción de la salud física y la satisfacción con la atención médica. No se hallaron diferencias significativas según el TA o el lugar de atención de los pacientes. La respuesta y la remisión se observaron en una proporción de pacientes significativamente superior ante la aplicación del método CALM en comparación con la atención habitual. Por último, el número necesario de pacientes a tratar relacionado con la obtención de respuesta y remisión fue 5.27 y 5.5, respectivamente.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el modelo CALM resultó viable, aceptable y eficaz desde el punto de vista clínico para la atención de los pacientes con TA. Debe considerarse que la aplicación tuvo lugar en diferentes contextos y afectó a una población heterogénea de pacientes. El diseño permitió la aplicación de la terapia cognitivo conductual con un nivel elevado de autenticidad. La magnitud de efecto del tratamiento en caso de TA, TAG, TEPT o TAS fue similar a la observada en estudios anteriores sobre la eficacia de otras estrategias terapéuticas para estos pacientes. Asimismo, el número necesario de pacientes a tratar coincidió con el correspondiente a tratamientos de eficacia reconocida y los beneficios tuvieron lugar durante al menos un año luego de la finalización de la intervención. Por lo tanto, según los investigadores, es posible sugerir que el método CALM tiene efecto a largo plazo.

Entre las limitaciones del presente estudio se destaca que no fue posible identificar qué componentes de la intervención terapéutica fueron los asociados con el resultado favorable. Además, los participantes presentaban un nivel educativo relativamente elevado y fueron derivados para participar en el estudio, lo que podría haber favorecido el compromiso con la terapia cognitivo conductual y su resultado. La calidad del tratamiento se valoró mediante herramientas autoadministradas. Debe considerarse que la terapia cognitivo conductual y la farmacoterapia tuvieron calidad elevada, que se vio favorecida por la evaluación periódica, ya que de este modo se modificaron las estrategias según los requerimientos de cada paciente. A esto debe sumarse el apoyo informatizado que permitió la aplicación de estrategias cognitivo conductuales fiables.

La cantidad de pacientes que prefirió la terapia cognitivo conductual fue elevada; esto coincide con lo informado en estudios anteriores sobre la preferencia de los pacientes con TA por esta modalidad terapéutica. A esto debe sumarse la persistencia de los síntomas de ansiedad a pesar del tratamiento farmacológico en más de la mitad de los pacientes al inicio del estudio. Dada la flexibilidad del método CALM y su utilidad para tratar pacientes con diferentes características y en distintos ámbitos, su aplicación resulta factible en el ámbito de la atención primaria. No obstante, aún quedan cuestiones a resolver, como el costo económico del método CALM y la forma de aplicación en regiones rurales. Puede concluirse que la evaluación simultánea de diferentes trastornos en el contexto de un único modelo de atención es posible y puede resultar eficaz para el tratamiento de los pacientes con comorbilidades psiquiátricas.

Conclusión

La aplicación del modelo CALM resultó en mejoría superior de los síntomas de ansiedad y depresión y del funcionamiento de los pacientes con TA tratados en el nivel de atención primaria en comparación con la estrategia terapéutica habitual.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría