Importancia de la Continuidad del Tratamiento Antidepresivo en Pacientes con Trastornos de Ansiedad

• TITULO : Importancia de la Continuidad del Tratamiento Antidepresivo en Pacientes con Trastornos de Ansiedad
• AUTOR : Donovan M, Glue P, Kolluri S, Emir B
• TITULO ORIGINAL : Comparative Efficacy of Antidepressants in Preventing Relapse in Anxiety Disorders – A Meta-Analysis
• CITA : Journal of Affective Disorders 123(1-3):9-16, Jun 2010
• MICRO : La continuidad del tratamiento antidepresivo en pacientes con trastornos de ansiedad se asocia con la disminución significativa de las recaídas; no obstante, la eficacia del tratamiento difiere según el trastorno considerado.

Introducción

El tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad (TA) incluye el empleo de antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS). Los beneficios a largo plazo de este tratamiento fueron evaluados en pocos estudios. Según las recomendaciones vigentes, en caso de respuesta favorable, la duración del tratamiento antidepresivo debe variar entre 6 meses y 2 años. Hasta el momento no se cuenta con información sobre la eficacia relativa de la continuidad del tratamiento con diferentes antidepresivos en pacientes con TA. Esta es una cuestión importante, ya que permitiría confirmar los beneficios del tratamiento a largo plazo y evaluar la equivalencia de los antidepresivos en términos de efecto terapéutico según el TA en cuestión.

Los resultados de diferentes metanálisis de estudios realizados en la población adulta y pediátrica permiten indicar la existencia de diferencias de respuesta a corto plazo según el TA considerado. Concretamente, la eficacia relativa del tratamiento de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) fue del doble en comparación con lo observado en caso de fobia social (FS) o TA generalizada (TAG).

El presente metanálisis se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los beneficios de la continuidad del tratamiento antidepresivo en pacientes con TA. Asimismo, se valoró la eficacia relativa de las drogas en términos de prevención de recaídas según el TA considerado.

Métodos

Se incluyeron estudios controlados con placebo, aleatorizados y de grupos paralelos sobre la prevención de recaídas en pacientes con TA. Los participantes habían respondido en forma adecuada al tratamiento agudo y fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir tratamiento a largo plazo con la misma droga o con placebo. Sólo se incluyeron estudios sobre el tratamiento con inhibidores de la recaptación de monoaminas. La búsqueda se llevó a cabo mediante las bases de datos Embase y Medline, entre otras fuentes. La variable principal de interés fue la cantidad de pacientes de cada grupo que presentó recaídas durante la fase de continuación. También se consideraron los criterios diagnósticos aplicados, la gravedad del cuadro clínico y los criterios para la definición de la respuesta y recaída. En todos los casos se valoró la calidad de los estudios y el riesgo de sesgos.

Resultados

Se incluyeron 22 estudios, en su mayoría sobre el tratamiento con ISRS y efectuados en pacientes adultos. Fueron excluidos los pacientes con trastornos comórbidos del estado de ánimo. La heterogeneidad entre los estudios no fue significativa sin importar el TA considerado.

TA

Seis de los estudios se llevaron a cabo en pacientes con TA. La cantidad total de pacientes fue 796. La gravedad del trastorno se valoró según la frecuencia de los ataques de ansiedad al inicio del estudio. En 2 de los estudios se evaluó el tratamiento con IRNS, en tanto que en los 4 restantes el tratamiento consistió en la administración de ISRS. Los pacientes fueron evaluados mediante la Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) y la End Functioning Scale. Una vez llevada a cabo la distribución aleatoria, la terapia tuvo una duración de 8 a 52 semanas. El tratamiento antidepresivo tuvo un efecto significativo en comparación con el placebo en términos de prevención de recaídas.

TAG

Se incluyeron 3 estudios efectuados en 1 342 pacientes con TAG. La gravedad de la enfermedad se valoró mediante la Hamilton Anxiety Scale y la CGI-Severity

(CGI-S). En 2 de los estudios se evaluó el resultado del tratamiento con ISRS, en tanto que en el ensayo restante se consideró la terapia con IRNS. La duración del tratamiento, antes y luego de la distribución aleatoria, fue de 8-26 semanas y de 6 meses, respectivamente. El tratamiento antidepresivo tuvo un efecto significativo en comparación con el placebo en términos de prevención de recaídas.

FS

En los 4 estudios sobre FS se incluyeron 760 pacientes con cuadros iniciales de gravedad al menos moderada y se evaluó el resultado del tratamiento con ISRS. Las escalas empleadas en este caso fueron la CGI-S y la Liebowitz Social Anxiety Scale. La duración del tratamiento, antes y luego de la distribución aleatoria, fue 11-20 y 12-24 semanas, respectivamente. El tratamiento antidepresivo tuvo un efecto significativo en comparación con el placebo en términos de prevención de recaídas.

Trastorno por estrés postraumático

Se incluyeron 3 estudios realizados en 272 pacientes con trastorno por estrés postraumático (TEPT) tratados con ISRS. Las escalas aplicadas para evaluar la gravedad inicial del cuadro clínico y la respuesta al tratamiento fueron la Clinician Administered PTSD Scale, la CGI-S, la CGI-I y la Treatment Outcome for PTSD. La duración del tratamiento, antes y después de la distribución aleatoria, fue 12-36 y 24-28 semanas, respectivamente. De acuerdo con los resultados, el tratamiento antidepresivo fue significativamente superior en comparación con el placebo en términos de prevención de recaídas.

TOC

Se seleccionaron 6 estudios efectuados en 951 pacientes con TOC tratados con ISRS. La duración del tratamiento fue 16-52 semanas, tanto antes como después de la distribución aleatoria. Los pacientes fueron evaluados mediante la Yale Brown Obsessive Compulsive Scale, la CGI-I y la CGI-S. De acuerdo con los resultados de los estudios, la administración de ISRS tuvo un efecto significativo en comparación con el empleo de placebo en términos de prevención de recaídas.

Comparación entre los TA

El odds ratio correspondiente a la prevención de recaídas en caso de TAG, TA y TOC fue 0.2, 0.35 y 0.38, respectivamente. Es decir, la respuesta al tratamiento fue mayor entre los pacientes con TAG en comparación con lo observado en caso de TA o TOC. Estas diferencias también se verificaron al considerar otros parámetros, como el riesgo relativo y el número necesario de pacientes a tratar. Esto permitió la clasificación de los TA en dos grupos significativamente diferentes, integrados por el TA y el TOC y por el TAG, la FS y el TEPT, respectivamente.

Discusión

Los resultados del presente metanálisis permiten indicar que la continuidad del tratamiento antidepresivo en pacientes con TA se asocia con la disminución significativa de las recaídas. No obstante, la eficacia del tratamiento difirió según el trastorno considerado. Estos resultados ponen de manifiesto la importancia de continuar el tratamiento farmacológico en pacientes con TA una vez obtenida la respuesta aguda y coinciden con lo observado en pacientes con depresión. La solidez de los resultados obtenidos se vincula con la inclusión de estudios de prevención de recaídas efectuados únicamente en pacientes que respondieron al tratamiento agudo.

La ausencia de estudios con resultados negativos podría deberse a un sesgo de publicación; no obstante, los autores sugieren que sería un reflejo del diseño adecuado de los estudios. También es posible que los índices superiores de recaída, observados entre los pacientes tratados con placebo, se asocien con la abstinencia farmacológica; sin embargo, el diseño de los estudios permite indicar que las recaídas no se vincularon con este parámetro. Además, no se observó un aumento notorio de la frecuencia de recaídas durante el período posterior a la distribución aleatoria.

El trastorno que se asoció con mejor respuesta al tratamiento fue el TAG; en cambio, los pacientes con TOC o TA presentaron riesgo de recaídas 2 veces superior. En coincidencia, en algunos estudios se informó una asociación entre determinados TA y la respuesta más favorable al tratamiento. De todos modos, son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas al respecto.

Al momento de analizar las diferencias entre los trastornos en términos de índice de respuesta debe considerarse la influencia de la comorbilidad con el trastorno depresivo mayor, dado que ésta es más frecuente entre los pacientes con TAG. En segundo y tercer lugar de frecuencia se ubica el TA y la FS, respectivamente. Por lo tanto, es posible que la respuesta al tratamiento se relacione con el trastorno depresivo mayor. También debe considerarse la heterogeneidad de la población, las características clínicas y otros factores que pueden influir sobre la respuesta al tratamiento.

La cantidad de estudios sobre cada TA fue limitada. De todos modos, los trabajos incluidos fueron similares en cuanto a duración, características de la población evaluada, criterios de respuesta y remisión y escalas aplicadas, entre otras cuestiones. Otras limitaciones del presente análisis incluyen la escasez de información disponible sobre la respuesta relativa al tratamiento antidepresivo de los pacientes con diferentes TA. Además, no fue posible evaluar la duración óptima del tratamiento ni el resultado de la administración de antidepresivos con mecanismos de acción que no involucren la inhibición de la recaptación de monoaminas. Por lo tanto, los resultados no pueden generalizarse al tratamiento con otras clases de antidepresivos o ansiolíticos, como la pregabalina o el clonazepam. Por último, se destaca la posibilidad de un sesgo de publicación, dado que todos los estudios incluidos arrojaron resultados positivos. Son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.

Conclusión

La continuidad del tratamiento antidepresivo en pacientes con TA que presentan respuesta aguda favorable es importante, ya que permite disminuir el riesgo de recaídas.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría