Las Opciones Terapéuticas Para Tratar los Síntomas Psicológicos y Conductuales Asociados con la Demencia

• TITULO : Las Opciones Terapéuticas Para Tratar los Síntomas Psicológicos y Conductuales Asociados con la Demencia
• AUTOR : Gauthier S, Cummings J, Lyketsos C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Management of Behavioral Problems in Alzheimer’s Disease
• CITA : International Psychogeriatrics 22(3):346-372, May 2010
• MICRO : Dado que no existe un tratamiento que permita resolver todos los síntomas psicológicos y conductuales asociados con la demencia, es fundamental analizar el origen de dichos cuadros para diseñar un abordaje terapéutico beneficioso. 

Introducción y objetivos

La presente revisión surgió como resultado de una mesa redonda de expertos que tuvo lugar en Hong Kong, en febrero de 2008. El tema central de esa mesa redonda fue el abordaje de los problemas conductuales en sujetos con Alzheimer. En ese contexto, se formó un grupo consenso focalizado en el tratamiento de los pacientes que presentan síntomas neuropsiquiátricos asociados con la demencia, englobados estos bajo la denominación de síntomas psicológicos y conductuales (SPC). El objetivo de la publicación que se reseña fue reunir y dar a conocer la información disponible al respecto, y transmitir una idea general sobre el abordaje clínico de estos enfermos. Se prestó especial atención a los síntomas conductuales individuales y a la evaluación y resolución subaguda y a largo plazo de estos síntomas.

La conducta en el contexto de la enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una entidad degenerativa compleja y progresiva de presentación clínica heterogénea. El avance de la enfermedad se asocia con la afectación de cada vez más regiones cerebrales y con el consiguiente deterioro cognitivo y del funcionamiento cotidiano, que genera la necesidad de cuidados especiales. La gravedad de los SPC es progresiva. Dichos síntomas están presentes en hasta el 97% de los pacientes con EA, sin importar el estadio de la enfermedad, y consisten en la aparición de cambios de la personalidad y del estado de ánimo, agitación, psicosis, apatía y trastornos motores. No se halló una correlación sistemática entre los SPC y el deterioro cognitivo evaluado mediante la Mini Mental State Examination (MMSE) u otras escalas. No obstante, algunos SPC como la apatía y la irritabilidad están más relacionados con el deterioro cognitivo que otros. Además, la depresión puede estar presente durante las etapas prodrómicas y antes de que se manifieste el deterioro cognitivo. La importancia clínica de los SPC es similar a la de los síntomas cognitivos y funcionales. Dichos síntomas contribuyen con el malestar de los cuidadores y de los pacientes y aumentan la probabilidad de institucionalización.

Relevancia y prevalencia de los SPC en pacientes con EA

Los SPC están presentes desde los primeros estadios de la EA y se tornan más prevalentes con la progresión de la enfermedad. Estos síntomas afectan el funcionamiento cotidiano y las decisiones terapéuticas. Además, generan sufrimiento en los pacientes y sus cuidadores y aumentan la probabilidad de institucionalización. Los SPC más frecuentes son la apatía, la ansiedad y la depresión. La prevalencia de apatía aumenta a medida que avanza la EA. Mientras que la apatía puede considerarse un síndrome clínico independiente, la agitación se observa en presencia de otros síntomas, como la irritabilidad, la desinhibición, los delirios y la conducta motora aberrante. Este último síntoma se observa en más del 25% de los pacientes con EA. La agitación y la agresión son los síntomas más problemáticos y predicen la institucionalización, al igual que la psicosis y la depresión. De hecho, hasta el 60% de los pacientes con EA presentan agitación y agresión. En cuanto a la irritabilidad, su presencia puede tener lugar en aproximadamente el 50% de los pacientes con EA grave, en tanto que los trastornos psicóticos pueden afectar al 27% a 45% de los individuos e incluyen la presencia de delirios y alucinaciones. Mientras que las alucinaciones generalmente ceden en algunos meses, los delirios y la agitación son síntomas más duraderos. La prevalencia de depresión en caso de EA oscila entre el 20% y el 50%. En estos casos es importante el diagnóstico y el tratamiento antidepresivo. También se informó que el 25% al 54% de los pacientes con EA presenta trastornos del sueño que implican una carga significativa para los cuidadores.

Factores que contribuyen con los SPC

La aparición de SPC en pacientes con EA se vincula con la presencia de factores biológicos, psicosociales/psicológicos y ambientales. Los factores biológicos incluyen la afectación cerebral progresiva, el depósito de placas y haces neurofibrilares, la disminución de la perfusión y del metabolismo cerebral y la enfermedad cerebrovascular. También deben considerarse los factores genéticos, como el genotipo vinculado con la apolipoproteína E (APOE), y los antecedentes familiares. Otro hallazgo de interés es la afectación de los sistemas de neurotransmisión glutamatérgica, colinérgica, noradrenérgica, dopaminérgica y serotoninérgica. Entre los factores psicosociales y psicológicos implicados en la aparición de SPC se destacan las necesidades básicas insatisfechas, el sentimiento de abandono y la reacción ante situaciones adversas con conductas que afectan a terceros. También se propuso que la demencia se acompaña por una disminución progresiva del umbral de tolerancia al estrés, lo que genera conductas adversas. Otros autores sugirieron la existencia de desencadenantes ambientales y la influencia de las actitudes de los cuidadores, que pueden reforzar los síntomas. Finalmente, los factores ambientales que contribuyen con los SPC serían la estimulación y demanda excesiva, la falta de rutinas, la conducta aberrante de otros, el aburrimiento y la soledad.

Evaluación de los SPC

La herramienta empleada con mayor frecuencia para la evaluación de los SPC asociados con la demencia es el Neuropsychiatric Inventory (NPI). También se utiliza la Behavioural Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale (BEHAVE-AD), el Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) y la Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD). El NPI permite evaluar la frecuencia y gravedad de los síntomas agrupados en 12 dominios conductuales, de acuerdo con lo informado por el cuidador u otro allegado del paciente. Además incluye una subescala para evaluar el malestar generado por los síntomas en los cuidadores y permite obtener un puntaje total, que no siempre refleja los cambios vinculados con un ítem particular. Por lo tanto, resulta útil la evaluación de cada ítem por separado. Los autores recomiendan complementar la evaluación mediante la aplicación de escalas más específicas para determinados síndromes como la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS), la Geriatric Anxiety Scale (GAS) y la Apathy Evaluation Scale (AES), entre otras.

Opciones para el tratamiento de los pacientes con EA que presentan SPC

Hasta el momento no existe un abordaje terapéutico consensuado para los pacientes con EA que sufren SPC. Siempre debe considerarse que no existe un único tratamiento efectivo para todos los pacientes o situaciones posibles, y que el abordaje biopsicosocial es el más recomendable.

Estrategias no farmacológicas

El abordaje psicológico/psicosocial fue evaluado en numerosos estudios. De acuerdo con los resultados, la psicoeducación de los cuidadores es efectiva y tiene efectos a largo plazo, especialmente si se aplica en forma individual. Lo mismo se observó ante la aplicación de técnicas de tratamiento conductual centradas en el paciente o en los cuidadores. Entre las psicoterapias efectivas se menciona el entrenamiento en relajación y la masoterapia. En todos los casos, las estrategias deben adecuarse a las necesidades de cada paciente. Dado que los SPC pueden resultar de necesidades insatisfechas, la terapia interpersonal puede ser de utilidad. Además, los cuidadores pueden ser entrenados para la aplicación de terapias conductuales que involucren la resolución de problemas, entre otras estrategias. No deben dejarse de lado los abordajes multidisciplinarios y la planificación individualizada del cuidado de los pacientes. También es posible aplicar estrategias terapéuticas que involucren la modificación del medio ambiente y permitan disminuir el umbral de estrés. En muchos casos los SPC se desencadenan por factores ambientales; por lo tanto, puede ser útil modificarlos. Esto incluye la ambientación más hogareña, la personalización del espacio, la inclusión de momentos de relajación y la simplificación de las rutinas vespertinas. La aromaterapia, la terapia lumínica y la zooterapia también pueden ser de utilidad.

Abordaje farmacológico

Antipsicóticos

Los antipsicóticos son drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con demencia que presentan agitación o psicosis, los SPC más difíciles de resolver. Mientras que las alucinaciones pueden resolverse en unos meses, los delirios y la agitación son más resistentes al tratamiento. Los estudios sobre la eficacia de los antipsicóticos en pacientes con demencia arrojaron resultados heterogéneos, aunque el esquema de titulación aplicado no fue el óptimo de acuerdo con lo referido por los autores. Entre las drogas evaluadas se incluyó la risperidona, la quetiapina y la olanzapina. La administración a corto plazo de risperidona condujo a una reducción significativa de la agresividad en comparación con el empleo de placebo. No obstante, la información sobre su utilidad en pacientes con otros síntomas es limitada.

La información sobre el empleo de antipsicóticos en pacientes con EA y síntomas psicóticos es limitada, ya que en la mayoría de los estudios se valoró el efecto sobre la agitación. De acuerdo con lo informado en un metanálisis reciente, la risperidona logró mejoría en términos de síntomas psicóticos y funcionamiento, aunque la información al respecto es heterogénea. En cuanto a la olanzapina, su efecto fue positivo pero no significativo. Asimismo, en otro estudio se concluyó que la continuidad del tratamiento antipsicótico afecta la fluidez verbal y el lenguaje, en tanto que la discontinuación no se asocia con un empeoramiento significativo de los síntomas neuropsiquiátricos. A pesar de lo antedicho, la información sobre la utilidad de los antipsicóticos en pacientes con EA es limitada.

En cuanto a la seguridad y tolerabilidad del tratamiento, el empleo de antipsicóticos se ha asociado con la aparición de síntomas extrapiramidales, sedación, disturbios de la marcha y síndrome confusional. También pueden producirse otras alteraciones, como la prolongación del intervalo QT y la aparición de síndrome febril, edemas periféricos y disturbios metabólicos. Estos últimos son especialmente frecuentes tras la administración de agentes atípicos como la olanzapina. Otro evento que es preciso tener en cuenta es el accidente cerebrovascular. Según los resultados de diferentes estudios, la risperidona puede aumentar en alrededor de 3 veces el riesgo de eventos cerebrovasculares graves en pacientes con demencia. También se informó un aumento de dicho riesgo al emplear olanzapina. Dada la ausencia de información concluyente, se recomienda precaución a la hora de administrar antipsicóticos a ancianos con demencia, debido al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular.

De acuerdo con lo informado por la Food and Drug Administration (FDA) en 2005, los antipsicóticos atípicos aumentan el riesgo de mortalidad de los pacientes ancianos con demencia. No obstante, no quedó clara la existencia de diferencias al respecto entre los agentes disponibles. En otra revisión se informó que los antipsicóticos atípicos aumentan significativamente la mortalidad en estos pacientes, sin diferencias significativas entre las distintas drogas. También se informó un aumento de la mortalidad asociado con la administración de antipsicóticos típicos, aunque los resultados de los estudios al respecto fueron heterogéneos. Tanto el haloperidol como el empleo combinado de antipsicóticos se asociaron con un aumento de la mortalidad en comparación con el empleo de olanzapina. El tratamiento a largo plazo sería otro factor de riesgo de mortalidad. Lo antedicho pone de manifiesto la necesidad de efectuar un balance cuidadoso entre los riesgos y los beneficios del tratamiento antes de prescribirlo.

Terapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva (TEC) se utilizó para el tratamiento de pacientes con demencia que presentaban cuadros de agitación, depresión y psicosis. Esta suele ser una opción en pacientes resistentes al tratamiento farmacológico o en presencia de cuadros que ponen en peligro la vida. En general, la TEC resultó segura y efectiva. Entre sus efectos adversos se incluye el aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial. Son necesarios estudios adicionales al respecto, destacan los autores.

Antidepresivos y anticonvulsivos

Si bien el empleo de antidepresivos y anticonvulsivos para el tratamiento de los pacientes con demencia que presentan SPC es frecuente, la información al respecto es limitada. En general, la administración de antidepresivos tiene lugar en caso de depresión, aunque también se observa en pacientes con agitación u otros SPC. En cambio, los anticonvulsivos se utilizan especialmente en pacientes institucionalizados que presentan agitación. La información sobre la eficacia de estas drogas en pacientes con síntomas psicóticos es escasa. No obstante, su empleo tiene lugar en enfermos con depresión o agitación asociadas con síntomas psicóticos. Si bien no existen suficientes datos sobre el perfil de seguridad de los antidepresivos y anticonvulsivos en pacientes con demencia, puede sugerirse que su administración no conlleva el riesgo de mortalidad de los antipsicóticos.

En caso de depresión asociada a demencia, la información disponible permite indicar la utilidad de los antidepresivos, especialmente de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como el citalopram o la sertralina. De todos modos, también se informó la utilidad de otros antidepresivos como los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) o los antidepresivos tricíclicos (ATC). Los resultados de los estudios sobre el empleo de antidepresivos en caso de agitación son heterogéneos, aunque se sugiere que la sertralina y el citalopram tienen una eficacia comparable frente al haloperidol y a la risperidona, respectivamente. Respecto del empleo de anticonvulsivos en caso de agitación, los resultados de los estudios sobre la administración de divalproato de sodio no fueron alentadores. La carbamacepina tendría una eficacia moderada en enfermos con agitación, aunque son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas al respecto.

Inhibidores de la colinesterasa

El empleo de inhibidores de la colinesterasa (IChE) generalmente se asocia con una mejoría del funcionamiento y del desempeño cognitivo de los pacientes con demencia. Entre los predictores de respuesta se incluye la afectación conductual significativa y la presencia de alucinaciones visuales. El efecto del donepecilo fue evaluado en diferentes estudios. Entre sus beneficios se informó una disminución del nivel de depresión/disforia, de apatía/indiferencia, de ansiedad y de delirios. También se informaron beneficios a largo plazo en términos de agitación, desinhibición, alucinaciones, irritabilidad y comportamiento motor aberrante. No obstante, los resultados fueron heterogéneos. Los expertos consideran que son necesarios nuevos estudios controlados para obtener conclusiones definitivas. La administración de rivastigmina se asoció con una mejoría en términos de delirios, alucinaciones, apatía, irritabilidad, agitación y comportamiento motor aberrante a largo plazo. Sin embargo, los resultados de los diferentes estudios fueron heterogéneos. En cuanto a la galantamina, su administración se asoció con mejorías en términos de comportamiento motor aberrante, agitación/agresión y ansiedad. Además, se verificó una disminución de la frecuencia de aparición de apatía y desinhibición y una reducción significativa de las alucinaciones.

Memantina

La memantina resultó beneficiosa en términos de conducta, cognición y funcionamiento en los pacientes con demencia. No obstante, también se informó que su empleo no se asoció con una mejoría del resultado del NPI y que puede generar agitación. Dicho efecto adverso no se verificó en otros estudios controlados con placebo. Asimismo, otros autores informaron una mejoría del puntaje del NPI asociada con el empleo de memantina. La utilidad de la droga, sola o combinada con donepecilo, se verificó en términos de mejoría y prevención de la aparición de agitación/agresión. También se verificó una disminución significativa del nivel de alucinaciones con la monoterapia con memantina. En pacientes con EA moderada a grave, la administración de memantina se asoció con una mejoría estadísticamente significativa del puntaje total del NPI. Lo mismo se verificó al considerar la presencia de delirios, alucinaciones y agitación/agresión, entre otros síntomas. Otros autores notaron una disminución del empleo de psicofármacos asociada con la administración de memantina.

Conclusión

Dado que no existe un tratamiento que permita resolver todos los SPC asociados con la demencia, es fundamental analizar el origen de dichos cuadros para diseñar un abordaje beneficioso. Asimismo, es necesario contar con información adicional que permita comprender mejor las causas y las consecuencias de los síntomas. Cada paciente debe recibir un tratamiento adaptado a sus necesidades. El abordaje psicosocial generalmente es la primera opción que se debe considerar, y puede combinarse con intervenciones farmacológicas. El empleo de fármacos debe ser cauteloso y requiere un monitoreo exhaustivo. Son necesarios estudios adicionales sobre la utilidad y los riesgos vinculados con el tratamiento antipsicótico. También sería útil contar con información respecto de los predictores de respuesta al tratamiento con anticonvulsivos y antidepresivos. Es recomendable iniciar el tratamiento con IChE en el momento del diagnóstico de EA, aun en ausencia de trastornos conductuales. Cuando se advierte la presencia de SPC, se recomienda iniciar el tratamiento con IchE, combinados o no con memantina. Esto permitirá mejorar la esfera cognitiva y conductual y disminuir la necesidad o la duración del tratamiento con otros psicofármacos. La memantina permitiría disminuir el nivel de agitación, delirios e irritabilidad, aunque son necesarios estudios adicionales para definir su utilidad. Como puede apreciarse, la información sobre las cuestiones vinculadas con los SPC de la demencia es limitada. De todos modos, puede afirmarse que la comprensión de algunos de estos síntomas, como la apatía y la agitación, progresó de manera significativa. Es fundamental aplicar estrategias educativas y adecuar el entorno con el fin de prevenir la aparición de SPC, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría