Proponen una Fórmula de Cálculo de la Dosis de Carga del Colecalciferol para Corregir Rápidamente la Deficiencia de Vitamina D en los Adultos

• TITULO : Proponen una Fórmula de Cálculo de la Dosis de Carga del Colecalciferol para Corregir Rápidamente la Deficiencia de Vitamina D en los Adultos
• AUTOR : van Groningen L, Opdenoordt S, de Boer H y colaboradores
• TTULO ORIGINAL : Cholecalciferol Loading Dose Guideline for Vitamin D-Deficient Adults
• CITA : European Journal of Endocrinology 162(4):805-811, Abr 2010
• MICRO : Para la corrección rápida de la deficiencia de vitamina D, se propone la fórmula: dosis (UI) = 40 x (75 – niveles séricos de 25-OHD3) x peso corporal. Esta fórmula es aplicable a los individuos de hasta 125 kg y debe administrarse en dosis de 25 000 UI por semana, ya que las dosis más altas o los intervalos más cortos podrían comprometer la farmacocinética. 

Introducción

La exposición a la luz solar es el principal factor relacionado con el estado de la vitamina D; por lo tanto, la deficiencia de la 25-hidroxivitamina D3 (25-OHD3) -diagnosticada en presencia de niveles por debajo de 50 µmol/l- es muy frecuente en los países del norte de Europa. En Alemania, señalan los expertos, se estima que el 57% de los sujetos de 18 a 79 años tiene deficiencia de vitamina D. El trastorno está relacionado fundamentalmente con la escasa exposición al sol y con la baja ingesta de la vitamina.

La deficiencia de la vitamina D se asocia con complicaciones musculoesqueléticas en los niños y en los adultos; asimismo, los estudios más recientes involucran a la deficiencia vitamínica en la aparición de ciertos tumores, trastornos autoinmunes, enfermedades infecciosas y patologías cardiovasculares. Por ende, la corrección de la deficiencia vitamínica debe ser un objetivo primordial en términos de salud pública.

Se considera que la concentración superior a los 75 µmol/l es la adecuada para mantener la salud ósea y para evitar complicaciones extraesqueléticas. Sin embargo, todavía no se ha establecido cuál es la mejor forma para lograr este propósito. Por ejemplo, en los Estados Unidos, es común la administración de 50 000 UI por semana de ergocalciferol (vitamina D2) durante ocho semanas, independientemente de la gravedad de la deficiencia y del peso corporal, mientras que en Europa es habitual la utilización del colecalciferol (vitamina D3).

Los autores recuerdan que en 2006 se retiraron del mercado farmacéutico de los Países Bajos los comprimidos con 400 UI de colecalciferol; en la búsqueda de otras alternativas terapéuticas, se identificó un preparado de colecalciferol solubilizado de

50 000 UI/ml, que había sido creado por la industria farmacéutica holandesa unos 20 años atrás. El producto no está patentado y su preparación es económica; aún así se lo utiliza muy poco. En el presente estudio, los expertos analizan un esquema de dosificación de carga para el colecalciferol que podría ser útil para corregir rápidamente la deficiencia de la vitamina D. Dos estudios sugirieron que el colecalciferol es de dos a tres veces más eficaz que el ergocalciferol; por lo tanto, la dosis acumulada de 400 000 UI recomendada para este último se considera muy alta para el colecalciferol. La dosis de carga del colecalciferol debería ser considerablemente más baja.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados 208 enfermos con deficiencia confirmada de vitamina D, es decir, con niveles séricos de 25-OHD3 por debajo de los 50 µmol/l. Los pacientes referían fatiga, debilidad muscular, mialgias o hipofosfatemia de causa inexplicada. Se excluyeron los enfermos con trastornos de la tiroides, hipoparatiroidismo o hiperparatiroidismo primario, malabsorción e insuficiencia renal. Tampoco se incluyeron los individuos tratados con fármacos que interfieren en el metabolismo de la vitamina D.

El preparado evaluado consiste en 50 000 UI/ml de colecalciferol en una mezcla acuosa de la vitamina en aceite y polisorbato 80, entre otros componentes. Los expertos recuerdan que el colecalciferol es una vitamina liposoluble que se solubiliza en el polisorbato 80, con la formación de micelas. Después de la ingesta, el preparado se transforma en una emulsión muy fina, con una biodisponibilidad oral superior a la de las fórmulas oleosas.

Con la finalidad de evitar dosis excesivas, el primer grupo de pacientes (grupo A; n = 30) recibió una dosis baja de 25 000 UI cada 15 días durante ocho semanas (dosis total de 100 000 UI en dos meses). Una vez que el laboratorio confirmó que esta dosis no causó hipercalcemia (calcio sérico superior a los 2.55 µmol/l) y que el nivel de la 25-OHD3 aumentó en 69 µmol/l o menos, el siguiente grupo de enfermos fue tratado con

25 000 UI por semana durante seis semanas (dosis total de 150 000 UI en dos meses; grupo B; n = 68). Debido a que se confirmó la ausencia de supresión absoluta de la hormona paratifoidea (PTH), la dosis se consideró segura, de manera tal que el tercer grupo de pacientes (grupo C; n = 110) fue tratado con 25 000 UI por semana durante ocho semanas (dosis total de 200 000 UI en dos meses).

En todos los participantes, se tomaron muestras de sangre al inicio y diez días después de finalizado el tratamiento, para la determinación de 25-OHD3, creatinina, calcio, fósforo, albúmina y PTH. Se eligió este intervalo porque en estudios previos se comprobó que se requieren alrededor de diez días para convertir del 90% al 100% del colecalciferol absorbido en 25-OHD3. En el análisis estadístico, los datos sin una distribución normal se transformaron en forma logarítmica; la respuesta en los diferentes grupos de tratamiento se analizó con pruebas ANOVA y t. Se aplicaron modelos de variables múltiples para identificar los factores asociados con la respuesta a la terapia, por ejemplo, época del año en la que se realizó el tratamiento, sexo, edad, talla, peso corporal, índice de masa corporal (IMC), dosis del colecalciferol en UI y en UI/kg y niveles basales de la 25-OHD3 en suero.

Resultados

Sesenta y dos pacientes tenían osteoporosis; el resto presentaba diversas anormalidades comunes. El 33% de los participantes tenía obesidad (IMC superior a los 30 kg/m2), y el 5% tenía obesidad mórbida (IMC por encima de los 40 kg/m2).

La mayoría de los pacientes presentaba deficiencia vitamínica grave al inicio del estudio; los niveles séricos basales de la 25-OHD3 fueron inferiores a los 10 µmol/l en el 12% de los pacientes, y el 76% de los enfermos tenía una concentración por debajo de los 30 µmol/l.

El tratamiento con colecalciferol se asoció con un aumento de la 25-OHD3, de 20.5 a 74.8 µmol/l en promedio (p < 0.0001). En el 76% de los enfermos, se lograron niveles séricos de 25-OHD3 superiores a los 50 µmol/l, y el 48% tuvo una concentración superior a los 75 µmol/l. No se registró hipercalcemia en ningún paciente.

La concentración inicial de la 25-OHD3 fue similar en los tres grupos de enfermos: 19.0; 20.4 y 20.7 µmol/l en los grupos A, B y C, respectivamente. La concentración promedio de la 25-OHD3 aumentó en 29 µmol/l en el grupo A (p < 0.0001), en 43 µmol/l en el grupo B (p < 0.0001) y en 69 µmol/l en el grupo C (p < 0.0001). La elevación promedio observada en el grupo B fue mayor que la que se registró en el grupo A (p < 0.05), mientras que el aumento en el grupo C fue superior al del grupo B (p < 0.0001). Los niveles más altos luego del tratamiento se observaron entre los sujetos que recibieron 200 000 UI en dos meses. El nivel máximo fue de 185 µmol/l. Sólo se comprobó reducción significativa en la concentración de la PTH en el grupo C (p < 0.01), pero no se registró supresión completa en ningún caso. La creatinina en suero aumentó de 73.8 a 80.2 µmol/l en el grupo B (p < 0.05); los cambios en los grupos A y C no fueron significativos.

El modelo de regresión de variables múltiples reveló que el aumento de la 25-OHD3 en suero se relacionó en forma inversa con el peso corporal y con la concentración basal de la 25-OHD3, y positivamente con la dosis total (varianza del modelo de 0.43; p < 0.0001). En cambio, no se comprobaron asociaciones sustanciales con la edad, el sexo, la talla, el IMC o la época del año. En el modelo final, en el cual también se incluyó la dosis por kilogramo de peso corporal, sólo permanecieron significativos dos parámetros: los niveles séricos basales de la 25-OHD3 y la dosis/kg (varianza del modelo de 0.42; p < 0.0001). La modificación en la 25-OHD3 (∆25-OHD3) se relacionó con el peso corporal (R2 = 0.38; p < 0.0001) y se reflejó en la ecuación ∆25-OHD3 = 0.025 x (dosis/kg).

La dosis de carga necesaria para alcanzar el nivel sérico deseado de 75 µmol/l podría calcularse con la siguiente fórmula: dosis (UI) = 40 x (75 – 25-OHD3 en suero) x peso corporal. Sin embargo, añaden los expertos, el cálculo no es apto para los individuos con un peso corporal de más de 125 kg.

Discusión

En este estudio, los autores proponen una fórmula para establecer la dosis de carga del colecalciferol solubilizado que permitiría corregir rápidamente la deficiencia de la vitamina D. En el cálculo de la dosis, se consideran la magnitud de la deficiencia vitamínica y el peso corporal.

El abordaje fue seguro y no se asoció con efectos tóxicos; no se registró ningún caso de hipercalcemia, la vitamina D nunca llegó a niveles de riesgo y en ningún caso se detectó supresión completa de la PTH.

La muestra evaluada tuvo una buena distribución estacional y abarcó pacientes de todas las edades y de todos los pesos, con una variedad de trastornos subyacentes, propios de los enfermos que son asistidos en clínicas generales. Por lo tanto, señalan los autores, el abordaje propuesto sería aplicable a toda la población, con excepción de los pacientes con obesidad extrema o con síndrome de malabsorción. Una vez que se logra el nivel deseado de la vitamina, el tratamiento debe continuar con la dosis de mantenimiento, de manera tal que los niveles de la 25-OHD3 permanezcan- en alrededor de los 75 µmol/l. En un estudio en marcha, los autores analizan la dosis óptima en este sentido.

Los estudios realizados hasta la fecha por lo general sólo abarcaron sujetos de edad avanzada, especialmente los pacientes institucionalizados en quienes la deficiencia vitamínica es muy frecuente, del 75% o mayor. Además, en la mayoría de los trabajos, se analizó la dosis recomendada del colecalciferol de 600 a 800 UI por día o equivalentes. Asimismo, en casi todos los estudios se aplicó una dosis fija definida de antemano, independientemente de la gravedad de la deficiencia y del peso corporal. Aunque 800 UI diarios son útiles para corregir el estado vitamínico a largo plazo, la dosis no permite corregir rápidamente el trastorno.

Se sabe que la concentración sérica de la 25-OHD3 que se logra con una dosis fija de colecalciferol por vía oral está inversamente relacionada con el peso o el IMC, como consecuencia del mayor volumen de distribución en asociación con la cantidad de grasa. Por lo tanto, la fórmula propuesta en esta ocasión no es apta para los sujetos con un IMC muy alto, de más de 40 kg/m2.

Las dosis recomendadas de vitamina D aumentaron progresivamente a lo largo de los años; aunque la utilización de dosis muy elevadas puede ser peligrosa, los autores señalan que la toxicidad sólo se observa cuando se indican más de 40 000 UI por día durante períodos prolongados y con niveles séricos superiores a los 250 µmol/l. La dosis propuesta en este trabajo es de 10 a 20 veces más baja y, por lo tanto, se la considera completamente segura.

Si bien todavía no se estableció con precisión la bioequivalencia entre el colecalciferol y el ergocalciferol, la información en conjunto sugiere que el primero es mucho más eficaz. Hasta que este punto no esté dilucidado, el esquema de dosis de carga establecido en esta ocasión sólo es aplicable al colecalciferol. En conclusión, para la corrección rápida de la deficiencia de vitamina D, los autores proponen la siguiente fórmula: dosis (UI) = 40 x (75 – niveles séricos de 25-OHD3) x peso corporal. Esta fórmula es aplicable a los individuos de hasta 125 kg y debe administrarse en dosis de 25 000 UI por semana, ya que las dosis más altas o los intervalos más cortos podrían comprometer la farmacocinética.

Especialidad: Bibliografía - Nutrición