Asociación entre Exposición Prenatal a Corticoides y Presión Arterial Posnatal en Neonatos Prematuros

• TITULO : Asociación entre Exposición Prenatal a Corticoides y Presión Arterial Posnatal en Neonatos Prematuros
• AUTOR : Been J, Kornelisse R, Zimmermann L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Early Postnatal Blood Pressure in Preterm Infants: Effects of Chorioamnionitis and Timing of Antenatal Steroids
• CITA : Pediatric Research 66(5):571-576, Nov 2009
• MICRO : En neonatos prematuros, la exposición prenatal a los corticoides en la semana previa al nacimiento se asocia con la reducción de la incidencia de hipotensión en el período posnatal precoz.

Introducción

La presión arterial (PA) en el período posnatal temprano es un factor que influye de manera importante en la evolución desfavorable de los recién nacidos prematuros. En este sector de la población, los valores bajos de PA posnatal se relacionan con la aparición de hemorragia intraventricular (HI), lesiones cerebrales isquémicas, alteraciones en el neurodesarrollo y con la mortalidad neonatal. La regulación de la PA en lactantes prematuros es compleja y distintos factores perinatales podrían influir sobre ésta. La PA se incrementa a medida que aumenta la edad gestacional y cuanto mayor es el peso de nacimiento. Otros factores que también inciden sobre sus valores son la corioamnionitis y la exposición prenatal a los corticoides (EPC).

En el lactante prematuro, la corioamnionitis se asocia con un aumento de la incidencia de HI, leucomalacia periventricular, parálisis cerebral y alteraciones en el neurodesarrollo. Algunos estudios han planteado que la hipotensión posnatal podría explicar la relación de la corioamnionitis con la evolución neonatal desfavorable. Por el contrario, la EPC tiene un efecto positivo sobre la evolución neonatal que estaría vinculado con el incremento que provocan estos fármacos sobre la PA posnatal.

Este estudio se llevó a cabo para evaluar los efectos (ajustados y no ajustados estadísticamente) de la corioamnionitis y el momento de la EPC sobre la PA posnatal, durante las 72 horas siguientes al nacimiento. Para esto, se aplicó un modelo de análisis mixto que permitió examinar distintos factores (moduladores potenciales de la PA posnatal) de manera no lineal y dependiente del tiempo.

Materiales y métodos

Este fue un estudio anidado dentro de otro ensayo de cohortes, prospectivo y observacional. Las mujeres que participaron dieron a luz entre mayo de 2001 y febrero de 2003 en el Erasmus MC-Sophia Children´s Hospital de Rótterdam (Países Bajos), y el tiempo de gestación en todos los casos fue de 32 semanas o menos. La selección de los neonatos se realizó inmediatamente después del parto, en el momento en que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los datos prenatales, perinatales y neonatales se almacenaron en una base de datos.

Para determinar las variables a estudiar se establecieron definiciones clínicas de corioamnionitis, preeclampsia, síndrome HELLP (hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas, disminución del recuento de plaquetas), enfermedad de las membranas hialinas, sepsis neonatal precoz y enterocolitis necrotizante. La HI y la leucomalacia quística se definieron según los criterios de Volpe; la displasia broncopulmonar según la dependencia al oxígeno luego de las 36 semanas de edad gestacional, y la persistencia de conducto arterial, mediante la ecografía posnatal. La edad gestacional se estimó por medio de la ecografía prenatal o la fecha de la última menstruación (según la confiabilidad de los datos).

Ante la amenaza de parto prematuro, las madres recibieron corticoides (12 mg de betametasona por vía intramuscular, que se repitió a las 24 horas). El momento en que se empleó la última dosis quedó registrado y se incluyó en el análisis subsiguiente.

Luego del parto se tomaron muestras de las membranas, el cordón umbilical y la placenta para el examen anatomopatológico. El mismo patólogo, que desconocía la información clínica de las pacientes, evaluó todas las muestras. La infección placentaria se clasificó según criterios preestablecidos y el diagnóstico de corioamnionitis con compromiso fetal se determinó ante la presencia de alguno de los siguientes hallazgos: vasculitis coriónica, vasculitis o flebitis umbilical, onfalitis necrotizante o perivasculitis umbilical concéntrica.

La frecuencia cardíaca, la presión arterial diastólica (PAD) y la presión arterial media (PAM) se registraron a intervalos regulares durante las primeras 72 horas siguientes al nacimiento. Se diagnosticó hipotensión ante valores de PAM menores que la edad gestacional al nacer (en semanas).

Para el análisis estadístico, la población se dividió en distintos grupos de acuerdo con el momento de la EPC o la presencia de corioamnionitis con compromiso fetal o sin éste. Asimismo, se calcularon los promedios y desvíos estándar de los datos continuos. Para estudiar las diferencias entre grupos se empleó la prueba de chi cuadrado y la prueba de la varianza. El análisis de Dunnet se utilizó para las comparaciones múltiples entre grupos.

Para evaluar los efectos (ajustados) de los principales factores pronósticos de la PA y sus cambios a lo largo del tiempo se utilizó un modelo mixto.

Resultados

Durante el estudio se tomaron registros de frecuencia cardíaca y PA en 271 neonatos. El número total de mediciones de PA fue de 7 574 y el 73% de éstas se obtuvo a partir de mediciones intraarteriales.

El diagnóstico histológico de corioamnionitis se realizó en 109 (40.2%) nacimientos y el compromiso fetal estuvo presente en 59 (21.8%) de ellos. Los neonatos con corioamnionitis con compromiso fetal o sin éste fueron más prematuros. La corioamnionitis con compromiso fetal se asoció con tasas más altas de enterocolitis necrotizante, HI y mortalidad neonatal, mientras que la sepsis precoz fue más frecuente en la corioamnionitis sin compromiso fetal. En estos dos grupos, no se observaron diferencias en los tratamientos que se necesitaron para corregir las alteraciones hemodinámicas.

Los recién nacidos con corioamnionitis tuvieron frecuencias cardíacas más altas durante las primeras 12 horas de vida, hallazgo que fue más notorio luego del nacimiento. Además, la PAM de estos lactantes tendió a ser más baja durante todo el período estudiado, y dicha tendencia fue mayor en los casos de corioamnionitis con compromiso fetal. En los tres grupos (sin corioamnionitis, con corioamnionitis con compromiso fetal o con corioamninonitis sin compromiso fetal) no se observaron diferencias significativas en la incidencia de hipotensión durante los 3 días siguientes al nacimiento.

De los neonatos que participaron, 227 (83.8%) estuvieron expuestos a los corticoides antes de nacer, y el momento exacto de la administración de estas drogas fue registrado en 193 casos. En el 39.9% la última dosis se administró dentro de las 24 horas previas al nacimiento, en el 37.3%, entre los 2 y 7 días anteriores al nacimiento y en el 22.8%, antes de los 7 días previos. El uso de corticoides entre los 2 y 7 días anteriores se asoció con la reducción de la incidencia de la enfermedad de las membranas hialinas. Asimismo, la indicación en este período se vinculó con valores de PAM superiores durante las primeras 48 horas siguientes al nacimiento. Además, la administración dentro de las 24 horas anteriores al nacimiento o entre 2 y 7 días previos se relacionó con la reducción estadísticamente significativa de la incidencia de hipotensión durante el primer día de vida posnatal (día 0). La proporción de casos de hipotensión fue más alta en el grupo que estuvo expuesto a los corticoides antes de los 7 días previos al nacimiento.

Al realizar el análisis multivariado para determinar los efectos ajustados de la corioamnionitis y la EPC sobre la PA durante los 3 días siguientes al nacimiento, se observó que los valores de PA posnatal se asociaron en forma significativa con la edad gestacional y el paso del tiempo (en horas). Además, se detectó que la EPC dentro de las 24 horas previas al nacimiento o entre los 2 y 7 días anteriores se vinculó con el incremento estadísticamente significativo de la PA. Asimismo, los valores de PA posnatal se asociaron en forma positiva con el pH de la sangre arterial del cordón, mientras que el síndrome HELLP en la madre se relacionó con la disminución estadísticamente significativa de la PA. Luego del ajuste estadístico se constató que la corioamnionitis con compromiso fetal o sin éste no afectó de manera significativa la PA posnatal.

Discusión

En este grupo numeroso de recién nacidos prematuros se detectó que la EPC dentro de la semana previa al nacimiento se asoció con el incremento de la PA posnatal y la disminución de la incidencia de hipotensión. La presencia de corioamnionitis con compromiso fetal o sin éste no afectó de manera significativa la PA, la incidencia de hipotensión o la necesidad de terapia de sostén hemodinámico. En cambio, se constató que el síndrome HELLP actuó como modulador negativo de la PA posnatal.

Los hallazgos de que la EPC se asocia de manera positiva con la PA posnatal de este estudio coinciden con los de investigaciones anteriores. Sin embargo, hasta la fecha no se había publicado la relación temporal de la EPC con la PA posnatal. Este es un punto importante debido a que los resultados del ensayo actual sugieren que el efecto de la EPC sobre la PA posnatal depende del momento en que se administran estos fármacos.

La administración prenatal de corticoides se asocia con la disminución de la incidencia de enfermedad de las membranas hialinas en neonatos prematuros, y dicho efecto se produce en parte por la estimulación de la secreción pulmonar de surfactante; sin embargo, se desconocen los mecanismos que intervienen en el efecto de estas drogas sobre la reducción de la incidencia de HI y la mortalidad neonatal. La disminución de la incidencia de hipotensión que se asoció con la EPC dentro de la semana previa al nacimiento podría explicar estos efectos, debido a que en los neonatos prematuros la hipotensión se vincula con la evolución desfavorable y la aparición de estas complicaciones. No obstante, en la presente investigación la evolución de los neonatos no mejoró en forma significativa, excepto en lo relacionado con la incidencia de la enfermedad de las membranas hialinas.

A diferencia de otros estudios, en éste no se pudo demostrar el efecto de la corioamnionitis sobre la PA posnatal. Según los autores, esto podría ser consecuencia de diferencias en el diseño (tamaño de la muestra), en los criterios para definir la hipotensión, en las características de las poblaciones estudiadas o a la falta de control de los factores de confusión en los análisis previos. Asimismo, los hallazgos sugieren que la PA posnatal no interviene en la evolución neonatal desfavorable asociada con la corioamnionitis.

Otro de los resultados importantes de este estudio es la demostración del efecto del síndrome HELLP y el pH de la sangre arterial de cordón umbilical sobre la regulación de la PA posnatal. La asociación positiva entre el pH de la sangre arterial de cordón y la PA posnatal es congruente con la relación que existe entre la asfixia perinatal y la aparición de hipotensión en el neonato. La información disponible que relaciona la PA posnatal con el síndrome HELLP materno es escasa. Sin embargo, los resultados obtenidos apuntan a la asociación entre el síndrome HELLP en la madre y la hipotensión posnatal, que a su vez podría explicar la posible relación de este síndrome con los resultados desfavorables en la evolución del neonato. Sería importante investigar los mecanismos que explican la relación del síndrome HELLP con los valores bajos de PA posnatal, debido a que no se sabe si son efectos propios de la enfermedad o si están vinculados con el uso de drogas antihipertensivas en la madre.

Conclusión

Los autores concluyen señalando que mediante esta investigación quedó demostrado el efecto estimulante de la EPC sobre la PA posnatal, y que dicho efecto depende del momento en que se administran estos fármacos antes del nacimiento. Asimismo, sugieren que la estabilidad hemodinámica podría explicar (al menos en parte) la mejoría en la evolución de los neonatos prematuros luego de la EPC.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría