Manejo de la Hipertensión Arterial como Complicación del Trasplante Cardíaco Pediátrico

• TITULO : Manejo de la Hipertensión Arterial como Complicación del Trasplante Cardíaco Pediátrico
• AUTOR : Roche S, O’Sullivan J, Kantor P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Hypertension after Pediatric Cardiac Transplantation: Detection, Etiology, Implications and Management
• CITA : Pediatric Transplantation 14(2):159-168, Mar 2010
• MICRO : La hipertensión arterial es una complicación frecuente del trasplante cardíaco en la población pediátrica. Esta condición se debe investigar en todos los pacientes, sobre todo durante los primeros tres años posteriores al trasplante, con mediciones seriadas de presión arterial y el monitoreo ambulatorio de 24 horas. 

Introducción

En los niños con insuficiencia cardíaca terminal el trasplante cardíaco se convirtió en una opción terapéutica aceptada. Para el mantenimiento de resultados satisfactorios a largo plazo, es esencial reducir el riesgo de aparición de complicaciones derivadas del trasplante y el impacto que éstas producen. Desafortunadamente, la aparición de hipertensión (HTA) es frecuente en los niños receptores de un trasplante cardíaco (RTC) y es una complicación que puede provocar consecuencias serias. Las normativas de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la HTA infantil no se pueden extrapolar a los RTC debido a que no tienen en cuenta el perfil inusual de la presión arterial (PA), los factores etiológicos y las consecuencias de la HTA que se observan en este grupo particular de pacientes.

Detección, etiología y consecuencias clínicas de la HTA posterior al trasplante

Actualmente existen recomendaciones para el control de la PA en los niños, que son sometidas a revisión en forma regular. El informe más reciente define a la HTA con valores de PA que se encuentran por encima del percentil 95 según el sexo, la edad y el peso, y que persisten en más de tres ocasiones. A los niños RTC se les debe controlar la PA en cada consulta de seguimiento. Sin embargo, en este grupo las mediciones intermitentes no son el método de vigilancia más adecuado. En las poblaciones de riesgo, esta forma de medición subestima la presencia de HTA comparada con el monitoreo ambulatorio de la PA durante 24 horas. Este último permite la evaluación de los valores de PA durante la actividad diaria y el sueño e informa el promedio de los valores de PA sistólica (PAS) y PA diastólica (PAD) en cuatro dominios para un ciclo completo de 24 horas (PAS diurna, PAD diurna, PAS nocturna, PAD nocturna).

En 2008, las recomendaciones publicadas por la American Heart Association especificaron cómo se deben interpretar los resultados del monitoreo de 24 horas y expusieron que la estadificación de las alteraciones de la PA se deben realizar sobre la base de las mediciones clínicas, del valor promedio de la PAS ambulatoria y de la carga hipertensiva (porcentaje de mediciones de PA que superan el percentil 95 en el monitoreo de 24 horas). El fundamento para tratar la HTA en los RTC, es que estos son particularmente susceptibles a las complicaciones cardiovasculares y renales.

Según el 11er informe de la International Society for Heart and Lung Transplantation, el 69% de los niños que sobreviven a los 8 años del trasplante cardíaco son hipertensos. Sin embargo, la incidencia observada difiere de la que se obtiene al realizar el monitoreo ambulatorio durante 24 horas.

Habitualmente, la PA sigue el ritmo circadiano y los valores tanto de la PAS como de la PAD descienden por la noche, hecho que se conoce como dip nocturno. Luego del trasplante, en un porcentaje importante de pacientes se observa la atenuación del dip nocturno. Sin embargo, estos cambios pueden pasar desapercibidos si no se realiza el monitoreo ambulatorio durante 24 horas.

La HTA en los niños contribuye de manera directa con la patogenia de los trastornos cardiovasculares que se presentan con posterioridad. El engrosamiento de la íntima-media carotídea (que es un marcador de aterosclerosis generalizada en adultos y un factor pronóstico de los eventos cardiovasculares) es mayor en niños hipertensos que en los normotensos. Además, el Bogalusa Heart Study correlacionó los valores elevados de PA en la infancia con el hallazgo post mortem de enfermedad coronaria en adultos jóvenes. También se detectó que en la población pediátrica la HTA induce hipertrofia cardíaca izquierda y disfunción diastólica, que persisten en la vida adulta. Estas consecuencias también se observan en los niños RTC, en los que el 50% de las muertes tardías se producen por causa de enfermedad coronaria o de insuficiencia cardíaca.

Todavía no se pudo determinar de qué manera los efectos de la HTA influyen en la función renal posterior al trasplante. En los RTC pediátricos, el riesgo de diálisis o trasplante renal es del 4%, mientras que el de insuficiencia renal crónica es del 12%. La causa primaria de insuficiencia renal son los efectos de los inhibidores de la calcineurina, aunque la HTA concomitante podría agravar este problema. Un estudio retrospectivo realizado en adultos receptores de trasplante cardiopulmonar demostró que la HTA fue el único factor pronóstico de insuficiencia renal terminal, aunque se necesitan investigaciones que evalúen la relación entre estas complicaciones en los trasplantados pediátricos.

En la etiología de la HTA intervienen distintos factores y la influencia de cada uno de estos depende del órgano que fue trasplantado y del tiempo transcurrido luego de la intervención.

Más del 50% de los RTC pediátricos requieren tratamiento antihipertensivo durante las primeras semanas posteriores al trasplante. Sin embargo, la necesidad de instaurar esta terapéutica no predice la aparición posterior de HTA y la mayoría de los pacientes necesitan el tratamiento por un lapso menor de un año. Probablemente, los cambios fisiológicos agudos que tienen lugar como consecuencia de la intervención y el comienzo de la terapia inmunosupresora, expliquen por qué la HTA precoz es tan frecuente.

Una vez que se estabiliza el perfil hemodinámico, el tratamiento con fármacos inmunosupresores, las alteraciones en los mecanismos que regulan la homeostasis hidroelectrolítica y la denervación quirúrgica del corazón trasplantado son los factores que predisponen a la HTA.

El tratamiento inmunosupresor luego del trasplante combina los inhibidores de la calcineurina (IC) y los agentes antiproliferativos con la terapia de mantenimiento con corticoides o sin ésta. Los corticoides y los IC se asocian con HTA, que es un efecto adverso que se presenta en los RTC y también en pacientes tratados con estos fármacos por otras causas. Si bien la introducción de los IC mejoró la supervivencia de este grupo, también incrementó la incidencia de HTA. El mecanismo más importante por medio del cual estas drogas inducen el aumento de la PA es la vasoconstricción de la vasculatura renal aferente y de la circulación periférica. En los niños RTC, la distensibilidad de los grandes vasos es menor que en los controles, y los estudios hemodinámicos sugieren que en los casos que reciben tratamiento con IC se produce un aumento en la resistencia vascular periférica. Asimismo, estos fármacos suprimen la vasodilatación dependiente del óxido nítrico y promueven la síntesis de tromboxano A2, que es un vasoconstrictor potente. Además, pueden provocar alteraciones en la función renal, fibrosis renal y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

En el mundo, alrededor del 50% de los RTC pediátricos recibe prednisona diariamente y los corticoides representan el tratamiento de elección en el rechazo agudo. El exceso de corticoides tanto endógenos como exógenos elimina el dip nocturno de la PA. Un estudio canadiense que se realizó en RTC pediátricos detectó que la prednisona fue el único factor que se asoció de manera significativa con la HTA nocturna. Este hallazgo sugiere que el tratamiento con corticoides participa en la fisiopatología de la HTA posterior al trasplante y podría alterar el ritmo circadiano de la PA.

El trasplante cardíaco se vincula con alteraciones en la homeostasis hidroelectrolítica y los cambios observados son la expansión del volumen extracelular, el aumento de los niveles del péptido natriurético auricular y la tendencia a la retención hidrosalina. Algunos autores sugieren que la denervación quirúrgica del corazón trasplantado podría alterar los reflejos cardiorenales y predisponer a la aparición de HTA.

Tratamiento de la HTA posterior al trasplante

En los niños RTC la normalización de los valores de PA es importante debido a que el riesgo de aparición de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y alteraciones renales es mayor. El tratamiento debe estar dirigido a los mecanismos que inducen la HTA.

La terapia no farmacológica hace referencia a las modificaciones del estilo de vida como el descenso de peso, la práctica de ejercicios en forma regular y la reducción del consumo de sodio.

Los fármacos de primera elección para tratar la HTA en niños RTC son los bloqueantes de los canales de calcio (BCC), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los diuréticos.

El aumento del tono y la reactividad vascular que se observa luego del trasplante, fundamenta el tratamiento con BCC. El diltiazem es el fármaco que más se estudió en este tipo de pacientes. Esta droga inhibe la contracción del músculo liso y la liberación de prostaglandinas inducidas por la ciclosporina, aunque solamente logra controlar de manera efectiva la PA en el 38% de los casos. En un ensayo clínico controlado con placebo, se observó que la profilaxis con amlodipina en RTC evitó la aparición de HTA y preservó la función renal al año del trasplante.

Debido a que los RTC presentan alteraciones en la respuesta innata a la sobrecarga hidrosalina, el control fisiológico de la PA se puede alcanzar con los IECA. La eficacia para controlar la PA de la monoterapia con lisinopril es similar a la del diltiazem. Asimismo, una investigación detectó la normalización de la volemia con captopril.

Según distintos ensayos clínicos que incluyeron pacientes hipertensos de alto riesgo (no trasplantados), la terapia combinada de BCC e IECA, además de controlar la PA, tendría propiedades cardioprotectoras. Al comparar el tratamiento combinado con el grupo que recibió IECA más diuréticos, en un estudio se comprobó que los primeros provocaron una reducción del 20% del riesgo relativo de enfermar o morir por causas cardiovasculares. A su vez, otra investigación informó que, en RTC, este tratamiento (BCC e IECA) contribuyó con la prevención de la vasculopatía del injerto.

Si bien el incremento del volumen extracelular en los RTC podría justificar el uso de diuréticos, todavía no se conoce la eficacia de estos fármacos para controlar la HTA que se presenta luego del trasplante. Además, carecen de las propiedades vasoprotectoras de los BCC y los IECA.

Para controlar la respuesta a la terapéutica los autores recomiendan que, además del control clínico de la PA en cada visita, se realice un monitoreo ambulatorio durante 24 horas en forma anual durante los primeros 3 años en todos los RTC con peso mayor de 15 kilos. Si luego de este lapso los pacientes permanecen normotensos y no reciben prednisona, los controles se deben realizar cada dos años. Asimismo, se pueden realizar monitoreos adicionales de 24 horas cuando existe preocupación acerca de las mediciones registradas durante el seguimiento o a los 6 meses de haber hecho cambios en el tratamiento antihipertensivo.

Conclusión

Los autores concluyen señalando que la HTA es una complicación frecuente del trasplante cardíaco pediátrico y que se debe investigar en todos los RTC mediante la utilización de métodos diagnósticos adecuados. Debido a la naturaleza multifactorial de la HTA posterior al trasplante, el control efectivo de la PA puede ser difícil por lo que se necesitan nuevas investigaciones para alcanzar tratamientos más efectivos que reduzcan el impacto de esta complicación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Pediatría