Los Despertares Nocturnos Frecuentes en los Primeros Años de Vida se Asocian con Asma No Atópica en los Niños

• TITULO : Los Despertares Nocturnos Frecuentes en los Primeros Años de Vida se Asocian con Asma No Atópica en los Niños
• AUTOR : Kozyrskyj A, Kendall G, Sly P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Frequent Nocturnal Awakening in Early Life is Associated with Nonatopic Asthma in Children
• CITA : European Respiratory Journal 34(6):1288-1295, Dic 2009
• MICRO : Después de considerar diversos factores de confusión, los despertares nocturnos frecuentes en los primeros 3 años de vida se asocian con un riesgo significativamente más alto de asma no atópica a los 6 y a los 14 años. En cambio, no incrementarían el riesgo de asma atópica. 

Introducción

Los trastornos del sueño son cada vez más frecuentes; las alteraciones del sueño también son un problema común en los niños. Se estima que alrededor de un tercio de los niños norteamericanos duerme mal una o más veces por semana; los trastornos del sueño en la niñez se han asociado con diversas enfermedades, por ejemplo con hiperactividad, con una menor respuesta de cortisol al estrés y con el sobrepeso en la adolescencia.

El sueño cumple un papel esencial en la maduración del eje hipotálamo-hipófiso- adrenal (HHA); diversos estudios revelaron niveles matutinos más altos de cortisol y una concentración más baja de hormona de crecimiento en los niños con trastornos del sueño.

La baja estatura es habitual en los niños con asma; la información en conjunto sugiere que la privación del sueño en la niñez podría relacionarse con la aparición de asma. Dos estudios transversales demostraron que los problemas del sueño son más comunes en los escolares con atopia; la asociación más fuerte se constató en los pacientes con rinitis alérgica o con dermatitis atópica. Sin embargo, hasta la fecha no hay indicios firmes al respecto. El principal objetivo de la presente investigación en una cohorte de niños evaluados desde el nacimiento fue determinar si los despertares nocturnos (DN) frecuentes en los primeros años de vida se asociaban con la aparición de asma. Además, los autores analizaron la posible asociación entre los DN y el fenotipo del asma: atópico y no atópico.

Materiales y métodos

El estudio Western Australian Pregnancy Cohort (RAINE) abarcó a los niños nacidos entre 1989 y 1991 en Perth, Australia; las madres fueron enroladas entre las semanas 16 y 20 de gestación. Las mujeres no fueron seleccionadas según los antecedentes de asma o de alergia, de forma tal que son representativas de la población femenina asistida en la institución. Los niños fueron controlados al año y a los 2, 3, 6, 8, 10 y 14 años. Se determinó la probabilidad de asma a los 6 y 14 años en relación con el antecedente de trastornos del sueño -referidos por los padres- en los primeros 3 años de vida.

Se dispuso de información completa sobre el patrón del sueño al año en 2 398 niños. Una vez por año durante los 3 primeros años de vida, los padres completaron cuestionarios que permitieron conocer la frecuencia de DN en los hijos en la semana previa. El trastorno se consideró frecuente cuando los niños se despertaron más de 2 veces por semana. Los autores señalan que se seleccionó el período hasta los 3 años ya que esta etapa coincide con la aparición de los patrones adultos del sueño y con la regulación circadiana del eje HHA.

La presencia de asma se valoró a los 6 y los 14 años en función de tres hallazgos: diagnóstico de asma realizado por algún profesional, sibilancias o tos nocturna en el año previo y utilización de fármacos antiasmáticos. El asma atópica se definió en los pacientes con pruebas cutáneas positivas.

Los factores de riesgo y protectores de asma evaluados incluyeron el sexo, los ingresos económicos de la familia, el estado civil de los padres, el número total de hermanos, el antecedente materno de asma, el tabaquismo materno tanto durante la gestación como durante el primer año de vida, el nacimiento pretérmino (menos de 37 semanas), el bajo peso al nacer (menos de 2 500 g), el parto por cesárea, la edad materna inferior a los 20 años y la duración de la lactancia, entre otros.

Se aplicaron modelos de regresión múltiple logística para establecer los odds ratio (OR), tanto sin ajuste como ajustados según los factores mencionados; se realizaron análisis en niñas y en niños por separado. Con el fin de evaluar la posible relación causal entre los DN atribuibles a las sibilancias nocturnas -un marcador de asma en el futuro-, se tuvo en cuenta la presencia de sibilancias en cada uno de los primeros 3 años de vida. También se efectuó un análisis con la exclusión de los 439 niños sin sibilancias en el primer año.

Resultados

El 39.2% de los 2 398 recién nacidos incluidos en el estudio RAINE y seguidos hasta el año de vida tuvieron DN frecuentes durante estos primeros 12 meses; el 30% de los niños tuvieron DN ocasionales y el 31% no presentaron DN. La prevalencia de niños con DN frecuentes disminuyó a un 27.2% a los 3 años; el 13.6% de todos los participantes siguieron con DN frecuentes durante el segundo y el tercer año de vida. En el 5% de los pacientes, el trastorno comenzó a los 3 años. Fue más común que los niños con persistencia de DN durmieran con sus padres o con otros integrantes de la familia.

Los DN frecuentes en la infancia fueron más comunes entre los hijos de madres con un nivel de estrés elevado durante el embarazo y entre los niños con muchos hermanos; en cambio, fueron menos comunes en los niños nacidos antes de la semana 37 de gestación. La persistencia de los DN fue más común en las familias de bajos recursos económicos y con un nivel elevado de estrés. Los DN en el primer año de vida y los DN persistentes fueron menos frecuentes en el caso de madres de menos de 20 años o de mujeres que fumaron durante el primer año de vida de sus hijos; por el contrario, fueron más comunes en los niños alimentados exclusivamente a pecho más de 6 meses.

El 18% y el 9.4% de los pacientes tuvieron asma a los 6 y a los 14 años, respectivamente. Un tercio de los niños con asma a los 6 años siguieron con asma a los 14. El 55% y el 60% de los niños con asma a los 6 y a los 14 años, respectivamente, presentaron pruebas cutáneas positivas. El asma a los 6 años fue más común entre los varones, en los prematuros y en los recién nacidos de bajo peso; también fue más frecuente en los niños de madres con asma, con un nivel educativo bajo y de menos de 20 años, al igual que entre los hijos de mujeres que experimentaron eventos estresantes en el embarazo y en los primeros años de vida de sus hijos.

La prevalencia de asma a los 6 años fue igual entre los niños con DN frecuentes y en aquellos sin DN al año (18%). El asma en las madres, el estrés familiar, el sexo masculino y la prematuridad fueron factores asociados en forma positiva con la presencia de asma a los 6 años.

La prevalencia de asma a los 14 años fue mayor (11.3%) en los niños con DN que en los niños sin DN en el primer año de vida (8.4%; p < 0.04). El asma materna, la presencia de gatos en el hogar y las sibilancias durante el sueño se asociaron positivamente con el asma a los 14 años. En el modelo que contempló los diversos factores de confusión persistió la asociación entre el asma y los DN frecuentes (OR de 1.42). Sin embargo, la correlación perdió significación estadística cuando se consideró el nivel elevado de estrés en la familia.

Los DN persistentes no se asociaron con un mayor riesgo de asma a los 6 años en el modelo sin ajuste ni en el que incluyó diversas variables. El OR entre los DN persistentes y el asma a los 14 años fue de 1.66, y se mantuvo prácticamente sin cambios luego de considerar diversos factores de confusión.

La asociación entre los DN persistentes y el asma fue más fuerte en el caso del asma no atópica a los 14 años (OR sin ajuste de 2.04 hasta un OR ajustado de 2.18). La relación también se observó con el asma no atópica a los 6 años (OR de 1.87). Por el contrario, no se encontraron asociaciones con el asma atópica en cualquiera de las edades. Las relaciones observadas persistieron en los análisis de sensibilidad que excluyeron a los 134 niños con DN frecuentes al año pero para quienes no se dispuso de información a los 3 años, como también en el modelo que excluyó a los 439 pacientes con sibilancias durante el primer año de vida.

Discusión

Los resultados de este estudio retrospectivo en una población de niños nacidos en el oeste de Australia a principios de la década de 1990 confirman una asociación entre los DN frecuentes en los primeros meses de vida y el asma no atópica en la niñez. Los niños con DN frecuentes durante los primeros dos años de vida tuvieron el doble de riesgo de presentar asma no atópica a los 14 años, independientemente de otros factores de confusión, entre ellos, compartir el dormitorio con otros miembros de la familia y la presencia de sibilancias durante la noche.

Diversos estudios sugirieron la participación de numerosas citoquinas en el control del sueño; la interleuquina (IL) 6, la IL-1 y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) son importantes en este sentido. Los niveles de dichas citoquinas aumentan en los adultos con privación del sueño. Por su parte, el FNT-alfa ha sido involucrado en la patogenia de la inflamación neutrofílica en los adultos con asma grave. La inflamación con infiltrados de neutrófilos en la vía aérea también se comprobó en los niños con apnea del sueño.

Los autores recuerdan que las referencias de los padres en relación con la calidad del sueño de sus hijos se correlacionan bien con las mediciones efectuadas en los laboratorios del sueño. Los hallazgos del presente trabajo demuestran que los primeros 3 años de vida representan un período crítico en términos del sueño, ya que en dicha etapa se modula el patrón del sueño que prevalecerá en la vida adulta; también surge la variación diurna de la secreción de cortisol.

La principal ventaja de la investigación actual, señalan los autores, es que no se limitó a una cohorte de niños con riesgo elevado de presentar asma sino que abarcó niños normales expuestos a una amplia variedad de factores durante la gestación y en los primeros meses de vida. Por su parte, el seguimiento hasta los 14 años permitió determinar la asociación entre los DN frecuentes y los fenotipos asmáticos. De hecho, añaden los expertos, el asma persiste hasta la adolescencia sólo en un tercio de los niños con asma en los primeros años de vida; además, la persistencia del asma por lo general se asocia con características atópicas. Los estudios futuros serán de gran ayuda para establecer con precisión el papel de las citoquinas, especialmente el FNT-alfa, en las relaciones observadas.

Aunque la presencia de sibilancias por la noche puede ser un factor causal de los DN, en el estudio se incluyeron diversos modelos que contemplaron éste y otros factores de confusión posibles; los resultados sugieren que la asociación entre el asma y los trastornos del sueño es independiente de las sibilancias. En conclusión, el trabajo reveló un aumento del riesgo de asma no atópica en los niños con DN frecuentes durante los primeros 3 años de vida.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría