Enfoque Diagnóstico y Terapéutico del Siringocele de Cowper en Niños y Adultos

• TITULO : Enfoque Diagnóstico y Terapéutico del Siringocele de Cowper en Niños y Adultos
• AUTOR : Melquist J, Sharma V, Khan S
• TITULO ORIGINAL : Current Diagnosis and Management of Syringocele: A Review
• CITA : International Brazilian Journal of Urology 36(1):3-9, Ene 2010
• MICRO : El siringocele de Cowper es una patología que predomina en los niños, aunque se informó un número creciente de casos en la población adulta.

Introducción

La dilatación quística de los conductos de las glándulas de Cowper se conoce con el nombre de siringocele de Cowper (SC). Los siringoceles son una patología infrecuente que afecta principalmente a lo niños; sin embargo, el número de casos en pacientes adultos es cada vez mayor. Este trastorno induce la aparición de síntomas en las vías urinarias inferiores, que pueden ser intensos, debido a la compresión de la uretra.

El presente artículo describe las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de los SC.

Anatomía de las glándulas de Cowper y de los conductos

Las glándulas de Cowper son dos estructuras exocrinas ubicadas en la bolsa perineal profunda entre las fascias del diafragma urogenital. Estas glándulas vierten su secreción en las vías genitourinarias y están compuestas por lóbulos formados por células epiteliales que forman ácinos, que se conectan con un sistema colector ramificado. Las glándulas forman dos conductos colectores que miden en promedio 2.5 cm cada uno. A pesar de que existen variaciones anatómicas, la mayoría de estos conductos confluyen en un pasaje que se abre en la pared posterior de la uretra bulbar.

Manifestaciones clínicas y clasificación

La prevalencia real del SC se desconoce. Aparentemente, es mayor en la población pediátrica debido a que los síntomas son más manifiestos a edades tempranas. Sin embargo, datos recientes indican que también afecta a la población adulta y existen al menos 10 informes de casos que describen esta anomalía en individuos mayores de 18 años.

La clasificación tradicional divide los SC en cuatro grupos: siringocele simple con dilatación ductal leve, siringocele perforado que comunica con la uretra, siringocele imperforado con dilatación del conducto bulbar y siringocele roto, en el que la membrana que lo recubre penetra en la uretra y la obstruye.

Las revisiones recientes sugieren que esta anomalía se debe agrupar según las características del orificio ductal que desemboca en la uretra. Así, los SC se pueden dividir en abiertos o cerrados.

El SC cerrado presenta un conducto quístico ocluido que se dilata por fuera de la uretra, la comprime y da lugar a la aparición de síntomas obstructivos.

En el siringocele abierto, el conducto quístico se comunica con la uretra, lo que remeda un sáculo uretral. La manifestación principal de este tipo de SC es el goteo posmiccional, aunque a veces se puede acompañar de síntomas obstructivos, cuando la membrana remanente ingresa en la uretra e impide el flujo urinario. Al unir la clasificación clásica con esta última, el siringocele simple, el perforado y el roto pertenecen al grupo de los SC abiertos, mientras que el siringocele imperforado se clasifica como SC cerrado.

Otra clasificación simple divide esta patología en dos tipos: SC obstructivos y no obstructivos. Los no obstructivos habitualmente se manifiestan mediante una infección urinaria (IU) con fiebre e incontinencia, o sin ésta. Los obstructivos se asocian con síntomas de bloqueo al flujo urinario. Esta obstrucción se puede visualizar mediante la ecografía. Otras de las manifestaciones de los SC son hematuria, disuria, polaquiuria e IU recurrentes.

Dado que los síntomas son inespecíficos, antes de establecer el diagnóstico se deben descartar otras patologías más graves. Las condiciones que se deben incluir en el diagnóstico diferencial son la duplicación uretral, la válvula uretral anterior, los divertículos de la uretra, el estrechamiento congénito del conducto uretral: collar de Cobb, la estenosis uretral, el hidrocele, la megalouretra, los abscesos periuretrales y perianales, los pliegues uretrales congénitos, el prolapso posterior de la válvula uretral, los tumores y los cálculos uretrales.

Diagnóstico

La evaluación inicial consiste en determinar las características de la micción. El índice alto de sospecha en un paciente de sexo masculino justifica el examen mediante métodos diagnósticos no invasivos. La ecografía (transrectal o perineal) permite visualizar la presencia de una lesión quística cerrada en la región de las glándulas de Cowper. En el caso del siringocele abierto, los hallazgos de la ecografía se deben confirmar con la uretrografía anterógrada y retrógrada. Cuando los resultados de la uretrografía son dudosos, se pueden ampliar con la cistouretroscopia, los estudios urodinámicos, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). La proctoscopia puede ser útil para descartar otras patologías en el diagnóstico diferencial.

En los SC cerrados sintomáticos, la cistouretrografía retrógrada y miccional es anormal, y se presenta como un defecto en el llenado vesical distal a una posible obstrucción prostática. Los hallazgos radiológicos se confirman con la flujometría miccional, que muestra índices de obstrucción al flujo urinario. La cistouretroscopia puede detectar una protrusión anormal en la pared posterior de la uretra bulbar, que permite sospechar la presencia del SC cerrado.

Los SC abiertos se pueden manifestar por disuria y goteo posmiccional. Estos síntomas pueden presentar características obstructivas cuando el colgajo membranoso provoca obstrucción uretral transitoria. La cistouretroscopia puede detectar los defectos en la continuidad de la pared posterior de la uretra bulbar, una porción remanente de la pared del quiste con un orificio luminal dilatado o sin éste.

La RM es un método diagnóstico no invasivo que resulta útil en el diagnóstico de los SC cerrados en niños y adultos. Debido a la alta resolución de las imágenes de los tejidos blandos, reemplazó a la TC, aunque esta última se debe solicitar en los casos en que la primera está contraindicada.

Tratamiento

En los SC asintomáticos se debe adoptar una conducta expectante. Si bien la mayoría de los siringoceles sintomáticos requieren cirugía, resulta prudente el tratamiento conservador por cierto período, ya que los síntomas pueden resolverse en forma espontánea (por ejemplo, luego del tratamiento de la infección urinaria).

Recientemente, la intervención mediante endoscopia se convirtió en el tratamiento de elección de los SC sintomáticos. La intervención consiste en la marsupialización del siringocele que, en un estudio de casos en serie, logró la resolución total de los síntomas luego de un período de seguimiento de 23 meses.

Cuando fracasa la marsupialización se indica la intervención a cielo abierto para ligar el conducto de Cowper. Además, ésta se prefiere cuando existe una gran masa perineal. La escisión y ligadura de la glándula de Cowper también puede efectuarse por vía laparoscópica.

En la población pediátrica se puede realizar el procedimiento endoscópico, aunque se recomienda la intervención a cielo abierto, sobre todo en los casos en que se observan grandes divertículos.

Conclusiones

Los SC se clasifican en abiertos o cerrados; en el caso de los abiertos, las manifestaciones principales son el goteo posmiccional, la hematuria y las secreciones uretrales, mientras que los SC cerrados se acompañan de síntomas obstructivos.

En un gran número de pacientes el diagnóstico y el tratamiento suelen ser eficaces; sin embargo, se requiere mayor información y datos comparativos que permitan la elaboración de protocolos estándares para el tratamiento de esta patología.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Urología