Las Ventajas Económicas del Tratamiento de la Fimosis Infantil con Corticoides Tópicos

• TITULO : Las Ventajas Económicas del Tratamiento de la Fimosis Infantil con Corticoides Tópicos
• AUTOR : Nobre Y, Freitas R, Macedo Jr A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : To Circ or Not To Circ: Clinical and Pharmacoeconomic Outcomes of a Prospective Trial of Topical Steroid Versus Primary Circumcision
• CITA : International Brazilian Journal of Urology 36(1):75-85, Ene 2010
• MICRO : El presente análisis demuestra que el tratamiento de la fimosis infantil con corticoides tópicos tiene ventajas económicas en comparación con la circuncisión, de modo que éste debería ser el tratamiento primario en los niños que tienen indicación de cirugía.

Introducción

El tratamiento de elección frente a casos de fimosis en los recién nacidos y durante la infancia es la circuncisión (CS). Aproximadamente el 65.3% de la población masculina estadounidense está circuncidada. La American Academy of Pediatry estableció que no existen indicaciones médicas absolutas para efectuar una circuncisión de modo rutinario en los neonatos. En la década del 90 se realizaron distintos trabajos que demostraron la eficacia del tratamiento tópico con corticoides (TTC). El objetivo de este trabajo fue evaluar desde el punto de vista farmacoeconómico las ventajas del TTC frente a la CS para el tratamiento de la fimosis.

Materiales y métodos

Los autores diseñaron un estudio prospectivo aleatorizado en el que participaron 59 pacientes entre 3 y 10 años en un hospital universitario de Brasil, todos ellos con fimosis de tipo I o II de acuerdo con la clasificación de Kayaba. En 29 niños se realizó el TTC con una crema que contenía hialuronidasa y betametasona al 0.2%. Se realizaron 2 aplicaciones diarias durante 8 semanas. Los pacientes con una buena respuesta al TTC fueron evaluados nuevamente a los 2 y 4 meses de finalizado el esquema terapéutico. Los 30 niños sometidos a la CS se intervinieron bajo anestesia general y bloqueo de los nervios peneanos; y fueron evaluados a los 15, 30 y 120 días posteriores a la cirugía. El análisis de costos se realizó sobre la base de los valores oficiales del sistema sanitario nacional. El costo de la cirugía incluyó las consultas médicas, la anestesia, los materiales quirúrgicos, los sueldos de los médicos y de enfermería y la medicación requerida para el tratamiento de las complicaciones. El costo del TTC fue evaluado teniendo en cuenta el costo de las visitas y el de la medicación por separado.

El análisis estadístico se realizó mediante las pruebas de chi cuadrado, exacta de Fisher, cociente de probabilidades y t de Student. Para el examen farmacoeconómico de los grupos emplearon la prueba de Mann-Whitney con un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

No hubo diferencias significativas en los parámetros clínicos considerados al comparar los 2 grupos. De los pacientes sometidos a CS, 5 presentaron complicaciones: 2 por infecciones debidas a la falta de higiene y 3 por hematomas, todas ellas fueron leves y se trataron con medidas locales. De los pacientes que recibieron TTC, el 51.7% respondieron favorablemente. Del resto (14 niños), 2 no regresaron para que se les practicara la intervención y 4 presentaron complicaciones posoperatorias; estas fueron una infección que requirió tratamiento con antibióticos; una hemorragia leve; un granuloma piogénico y un proceso inflamatorio local que obstruyó el meato urinario. Estas complicaciones se resolvieron durante el seguimiento.

Para el análisis farmacoeconómico, los autores evaluaron el costo directo de cada tratamiento. En el caso de los pacientes que fueron intervenidos ante el fracaso del TTC, el costo fue sumado al tratamiento médico. En el grupo con TTC, el costo fue mayor solo en concepto de visitas de control y de la medicación empleada. En el otro grupo, los costos médicos, de enfermería, anestesia y materiales quirúrgicos fueron significativamente mayores. No hallaron diferencias significativas en el costo de las medicaciones empleadas en el tratamiento de las complicaciones posoperatorias. El costo del tratamiento en el grupo de TTC fue de 2 285.32 dólares, frente a los 3 885.73 dólares del grupo de la CS (p=0.068).

Discusión

Se calcula que una sexta parte de los varones del mundo están circuncidados. Las ventajas de la circuncisión neonatal son la menor incidencia de cáncer de pene y de infecciones, como la balanitits y la uretritis, y la prevención de las enfermedades de transmisión sexual, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Asimismo, la incidencia de complicaciones posoperatorias es baja. Se ha informado que los beneficios asociados a esta intervención son lo suficientemente importantes como para recomendar su práctica rutinaria. Sin embargo, los estudios que avalan esta recomendación son retrospectivos y los autores consideran que debería investigarse la validez de esas conclusiones. La CS es una medida higiénica con beneficios a largo plazo, y son pocos los estudios con un adecuado seguimiento. En Brasil, la CS se indica cuando existe un anillo fimótico al momento en que el niño abandona los pañales. El tratamiento tópico se basa en las acciones antiinflamatorias y antiproliferativas de los corticoides en combinación con las acciones permeabilizantes de la hialuronidasa. Los estudios iniciales que compararon ambos enfoques terapéuticos demostraron que el TTC es una alternativa viable y eficaz. Es un tratamiento seguro y atractivo como para ser el esquema inicial. Además, su costo es bajo, posee un alto índice de curación y es aceptado por la familia. Su tasa de complicaciones es similar a la de la CS. En este trabajo, el 51.7% de los niños alcanzaron la exposición completa del glande sin recidivas al cabo de 4 meses de seguimiento; los autores destacan que el criterio para considerar al tratamiento exitoso fue muy estricto. El 65.5% de los pacientes tenían expuesto el meato urinario (Kayaba tipo I) antes del tratamiento, lo que se asoció con buenos resultados del TTC en un análisis multivariado publicado por otros autores. Se estima que el TTC disminuye el costo en un 75% en comparación con la CS. En Francia , por ejemplo, esto representa un ahorro anual de 150 millones de francos para el sistema de salud. Por otra parte, en un análisis sobre la calidad de vida 72 años después de la CS, se halló que la CS neonatal es un procedimiento costoso y que acarrea efectos adversos en individuos sanos. No obstante, se señala que dicha intervención posee beneficios médicos y que su costo es 10 veces inferior que la CS posnatal.

En este trabajo los autores hicieron un análisis de minimización de costos. El costo total del tratamiento médico fue inferior al de la CS, excepto los costos vinculados con las visitas médicas y el uso de la medicación tópica. No hallaron diferencias en cuanto a la incidencia de complicaciones en ambos grupos. El ahorro de costos es la cantidad de dinero economizada por haber optado por otro tratamiento. En este trabajo, esa suma fue de 1 060.40 dólares. Cuando los autores compararon los costos totales con los valores de referencia que da el gobierno, observaron que los recursos provistos por el sistema de salud no cubren los costos de la CS. Por lo tanto, el TTC representa un considerable ahorro de costos para la institución asistencial.

Los autores adoptaron como criterio de valoración del éxito terapéutico a la exposición completa del glande, para que los tratamientos sean realmente comparables. Asimismo advierten que la tasa de curación con el TTC fue inferior a la referida en otras series, lo cual lo atribuyen al hecho de que en esta serie, sólo se les realizó el tratamiento médico o quirúrgico a niños de más edad, que no presentaron una resolución espontánea de la fimosis.

Conclusiones

Los autores concluyen afirmando que el TTC como primera línea terapéutica reduce el costo del tratamiento de la fimosis en la infancia en un 27.3% en comparación con la CS, aun sumando los costos de las cirugías de los pacientes en los que el TTC no resultó exitoso. Esto permitiría un ahorro de costos al sistema sanitario de Brasil de 35 dólares por niño si el TTC fuera indicado en forma primaria. Los autores subrayan que el TTC es una alternativa que se debería proponer frente a todos los casos de niños con fimosis antes de considerar la opción quirúrgica.

 

Especialidad: Bibliografía - Pediatría