Analizan la Evolución Natural de la Intolerancia a la Glucosa en Niños y Adolescentes con Obesidad

• TITULO : Analizan la Evolución Natural de la Intolerancia a la Glucosa en Niños y Adolescentes con Obesidad
• AUTOR : Kleber M, Lass N, Reinehr T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : One-Year Follow-up of Untreated Obese White Children and Adolescents with Impaired Glucose Tolerance: High Conversion Rate to Normal Glucose Tolerance
• CITA : Diabetic Medicine 27(5):516-521, May 2010
• MICRO : Los resultados del presente estudio revelan un elevado índice de normalización de la intolerancia a la glucosa, del 66%, a tolerancia normal a la glucosa en los niños y adolescentes obesos europeos. Sólo 1 de los 79 pacientes evaluados evolucionó a diabetes tipo 2. 

Introducción

La prevalencia de la diabetes tipo 2 ha aumentado considerablemente en los últimos 25 años en todos los países industrializados; además, la enfermedad se diagnostica cada vez más en pacientes más jóvenes. Por lo tanto, la identificación de los enfermos con mayor riesgo de presentar diabetes y la implementación precoz de medidas profilácticas y terapéuticas son aspectos decisivos desde el punto de vista médico y de la salud pública. Cabe recordar que la diabetes tipo 2 en los primeros estadios suele ser una enfermedad asintomática.

La obesidad y la resistencia a la insulina asociada se consideran los principales factores de riesgo de diabetes tipo 2, con independencia de la predisposición genética. El aumento de la prevalencia de obesidad en los niños se asocia con un incremento paralelo en la frecuencia de diabetes tipo 2 y de prediabetes (hiperglucemia en ayunas [HA] o tolerancia anormal a la glucosa [TAG]).

La HA y la diabetes tipo 2 son trastornos bastante infrecuentes en los niños y adolescentes europeos con obesidad. Diversos estudios refirieron una prevalencia de TAG del 10% al 30% en los niños y adolescentes obesos caucásicos. Por su parte, se estima que alrededor de 30% de los sujetos adultos con TAG presentarán diabetes franca en el transcurso de los 5 años posteriores. Sin embargo, un trabajo reciente en niños con obesidad reveló un índice elevado de normalización del trastorno metabólico. En el presente estudio de seguimiento, los autores evalúan la evolución natural de la HA y de la TAG en niños y adolescentes e identifican los factores predictivos de esa evolución. Además, analizan las relaciones entre las modificaciones del peso, el estadio puberal y los factores de riesgo cardiovascular con la normalización de la TAG en niños obesos seguidos durante 1 año.

Pacientes y métodos

La investigación prospectiva abarcó 79 niños y adolescentes blancos obesos, de 10 a 17 años, con TAG al inicio del estudio. Los autores recuerdan que en la institución, el abordaje diagnóstico en los niños con obesidad incluye la determinación de la magnitud del sobrepeso y el estudio de la hipertensión, la dislipidemia y el metabolismo de la glucosa al inicio y un año más tarde. Ninguno de los participantes presentaba trastornos endocrinológicos ni recibía medicación y todos se negaron a seguir las pautas dietéticas (Obeldicks) u otras intervenciones en el estilo de vida. Se calculó el índice de masa corporal (IMC); mediante transformación de Box-Cox se calculó el puntaje de la desviación estándar del IMC (PDE- IMC) como indicador del sobrepeso. La obesidad se definió en presencia de un IMC por encima del percentil 97 para los niños alemanes. Todos los pacientes presentaban obesidad según los criterios del International Task Force. La circunferencia de la cintura (CC) se consideró un indicador de la obesidad abdominal. El estadio puberal se clasificó según las pautas de Marshall y Tanner. Los participantes se clasificaron en prepuberales (estadio genital I en los varones y mamario I en las mujeres), puberales (estadio II o mayor) y pospuberales (niñas, después de la menarca y varones, después del cambio de la voz). Se midió la presión arterial sistólica y diastólica y se tomaron muestras de sangre para la determinación de los triglicéridos, el colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad y de baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente), la insulina, la glucosa y la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Todos los participantes realizaron una prueba de sobrecarga oral a la glucosa (PSOG) con 1.75 g/kg de glucosa (máximo de 75 g). La TAG se definió en presencia de una glucemia a las 2 horas de la sobrecarga de más de 7.7 mmol/l. La HA se diagnosticó en los pacientes con niveles de glucemia en ayunas ≥ 5.5 mmol/l según la definición de la Organización Mundial de la Salud. La diabetes tipo 2 se definió con los criterios de la American Diabetes Association.

Los niños se clasificaron según el estado de tolerancia a la glucosa durante el seguimiento; las comparaciones se realizaron con pruebas de la t, de la χ2 o de Fisher, según el caso. El modelo de regresión de variables múltiples consideró la edad, el sexo, el estadio puberal, el peso, la CC, los niveles de glucemia a las 2 horas de la sobrecarga, la HbA1c, la glucosa y la insulina.

Resultados

Un año después del control inicial, 32% de los pacientes (n: 25) seguían con TAG, 66% (n: 52) presentaban metabolismo normal de la glucosa, uno (1%) tenía diabetes tipo 2 y un niño (1%) presentaba HA; en ningún participante se encontró TAG e HA.

En el modelo de regresión de variables múltiples (r2 = 0.38), los cambios en la glucemia a las 2 horas de la sobrecarga se relacionaron significativamente con la glucemia basal en la PSOG (p = 0.002), la HbA1c (p = 0.001), el peso (p = 0.017) y la CC (p = 0.035); en cambio no se asociaron con la edad, el sexo, el estadio puberal o los niveles de glucosa e insulina en ayunas.

Al comparar los 25 enfermos que persistieron con TAG y los 52 pacientes con tolerancia normal a la glucosa al año se constató que estos últimos tuvieron menor peso, CC, concentración de triglicéridos, niveles de glucosa en la PSOG y de HbA1c al inicio. En cambio, la edad, la presión arterial, el LDLc, la concentración de insulina o el índice de resistencia a la insulina (índice HOMA) fueron semejantes en los 2 grupos.

En los participantes con normalización de la tolerancia a la glucosa durante el seguimiento, el peso descendió ligeramente pero en forma significativa; la concentración de la insulina y el índice HOMA disminuyeron en forma sustancial, en comparación con lo observado en los niños que persistieron con TAG.

La presión arterial y los niveles de triglicéridos disminuyeron en forma significativa en los niños con normalización del metabolismo de la glucosa. El número de pacientes que pasó al estadio pospuberal fue significativamente mayor (p = 0.019) en el grupo que presentó tolerancia normal a la glucosa (19%) en comparación con los que continuaron con TAG (0%). El 60% de los 52 pacientes que normalizaron la tolerancia a la glucosa durante el seguimiento presentaron un descenso del peso y 19% pasaron del estadio puberal al estadio pospuberal.

Un paciente de 12.4 años con TAG al inicio presentó diabetes tipo 2; durante el seguimiento tuvo un aumento importante del peso y los niveles de insulina descendieron de 38 a 12 mU/l. El estudio serológico y genético permitió descartar diabetes tipo 1. El tratamiento con 1 000 mg de metformina se asoció con un control adecuado de la glucemia 3 meses después.

Discusión

Los resultados del presente estudio revelan un elevado índice de conversión, del 66%, de TAG a tolerancia normal a la glucosa en los niños y adolescentes obesos europeos. Sólo 1 paciente evolucionó a diabetes tipo 2. El elevado índice de conversión se constató 1 año después de la evaluación inicial.

El menor peso y los niveles más bajos de glucemia en la PSOG fueron factores predictivos de la normalización de los parámetros metabólicos; coincidentemente, una investigación previa halló que la glucemia elevada en el contexto de la prueba de provocación oral y el IMC alto fueron factores predictivos de evolución de la TAG a diabetes tipo 2 en los niños.

En el trabajo actual, la menor CC al inicio y la concentración más baja de hemoglobina glucosilada fueron factores predictivos de normalización de la intolerancia a la glucosa. Los pacientes que presentaron una reducción del IMC y los niños que entraron en la fase puberal tardía o pospuberal también tuvieron una probabilidad más alta de revertir el trastorno metabólico.

Un hallazgo llamativo de la presente investigación tiene que ver con la mejoría del peso sin una intervención específica, a diferencia de lo encontrado por otros grupos. Es posible que el conocimiento del trastorno metabólico y del mayor riesgo de evolucionar a diabetes influyera en la modificación de los hábitos de vida que se asocian con un descenso del peso. No obstante, el descenso espontáneo del peso observado en este estudio es muy inferior al logrado con intervenciones específicas.

La normalización del metabolismo de la glucosa se acompañó de un descenso de la insulina y del índice de resistencia a la insulina; estos hallazgos sugieren que la resistencia a la insulina es el mecanismo subyacente en la TAG. La información global indica que, además del descenso del peso, participan otros factores en la resistencia a la insulina.

El elevado índice de conversión a tolerancia normal a la glucosa obliga a considerar la importancia clínica de la TAG. Todavía no se sabe si los niños con TAG al inicio de la pubertad tienen un riesgo más alto de presentar diabetes décadas después, a pesar de que el trastorno metabólico se normalizara años antes.

Las modificaciones en el metabolismo de la glucosa se asociaron con cambios favorables en los factores de riesgo cardiovascular; por ejemplo, se constató una disminución significativa de la presión arterial y de los niveles de los triglicéridos y del LDLc. Los hallazgos avalan fuertemente la asociación entre la TAG y el síndrome metabólico en los niños, relacionado, a su vez, con un aumento del riesgo cardiovascular. El paciente que presentó diabetes tipo 2, por el contrario, tuvo un aumento importante del peso y un deterioro del perfil de riesgo cardiovascular. Más aún, la concentración de insulina se redujo, un fenómeno que sugiere insuficiencia de las células beta pancreáticas; aunque se excluyó el diagnóstico de diabetes tipo 1.

En conclusión, este estudio de seguimiento a 1 año revela que, en los niños y adolescentes obesos con TAG, hay una alta probabilidad de que se normalice el trastorno metabólico. El descenso del peso y de la CC, los niveles inferiores de la glucemia en la PSOG y la concentración basal baja de la HbA1c fueron factores predictivos de esa normalización. Los factores de riesgo cardiovascular y el índice de resistencia a la insulina HOMA mejoraron con la normalización del metabolismo de la glucosa, un hecho que sugiere fuertemente una asociación entre la TAG, la resistencia a la insulina y las características del síndrome metabólico. Se requieren estudios longitudinales a largo plazo para confirmar los resultados del presente trabajo y para identificar las posibles diferencias con otros grupos étnicos, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría