La medición de troponina en la sala de emergencias predice la evolución del tromboembolismo pulmonar.

• AUTOR : Janata K, Leitner J, Jilma B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Troponin T Predicts in-Hospital and 1-Year Mortality in Patients with Pulmonary Embolism
• CITA : European Respiratory Journal 34(6):1357-1363, Dic 2009
• MICRO :  En pacientes con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, la medición de los niveles de troponina T en la sala de emergencias es un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria y en el año posterior de seguimiento.

Introducción

El daño celular miocárdico por síndrome coronario agudo, miocarditis, insuficiencia cardíaca aguda, shock séptico e intervenciones cardíacas produce una elevación de los niveles de troponinas, lo que ha llevado a considerar a esta medición como un marcador sensible y específico de lesión cardíaca. También algunos pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) presentan una elevación de las troponinas, y se considera que ésta podría obedecer a distintas causas: hipoxemia, hipoperfusión coronaria, daño celular secundario a la dilatación aguda del ventrículo derecho, o una combinación de estos factores. La estadificación pronóstica del TEP se fundamenta en la presión arterial al ingreso, la determinación de troponinas (como indicadores de isquemia del ventrículo derecho) y de la disfunción ventricular derecha por ecocardiografía. Sin embargo, la ausencia de criterios estándar para el diagnóstico de dicha disfunción y la necesidad de profesionales altamente especializados limitan la utilización de la ecocardiografía para este fin. La determinación de troponinas, por el contrario, es un procedimiento simple y rápido y ese parámetro ha demostrado asociarse con la disfunción ventricular derecha en pacientes con TEP. Se ha señalado que dado su alto valor predictor negativo respecto de la mortalidad, las troponinas son importantes para identificar a los pacientes de bajo riesgo. Sin embargo, un metanálisis reciente sobre el tema no logró definir el verdadero valor predictor de los niveles elevados de troponina en relación con la evolución adversa de los pacientes con TEP. El objetivo del estudio aquí presentado fue determinar la relación entre los niveles de troponina y la supervivencia en una muestra numerosa de pacientes con TEP, con un período de observación prolongado.

Métodos

Pacientes y mediciones

Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de TEP que ingresaron a un centro de atención especializado de Viena entre enero de 1998 y diciembre de 2006, siempre que se les hubiera tomado al menos una muestra sanguínea para la medición de troponina T al ingreso, en la sala de emergencias. El diagnóstico de TEP se estableció con exactitud mediante alguno de los siguientes estudios: ventilación y perfusión pulmonar, tomografía computarizada helicoidal, angiografía, detección del trombo por ecocardiografía transesofágica o autopsia.

El valor de troponina T > 0.03 ng/ml fue interpretado como «positivo». Para obtener los datos de supervivencia se emplearon las historias clínicas del hospital y el registro de mortalidad de Austria. Las defunciones fueron clasificadas según el código de la clasificación internacional de enfermedades.

Análisis estadístico

El método de Kaplan-Meier y las pruebas de log rank y de Breslow fueron utilizados para la evaluación de la supervivencia. Para el análisis multivariado se empleó la regresión de Cox, que incluyó el cáncer, la inmovilidad y la edad como factores de riesgo conocidos de mortalidad en pacientes con TEP.

Resultados

La troponina T fue medida en 563 de 737 pacientes con diagnóstico de TEP. El nivel de troponina T > 0.03 ng/ml se observó en 151 pacientes (27%); en los restantes 412 fue considerado negativo. Los individuos con troponina T elevada fueron de mayor edad, tuvieron más comorbilidades, mayor creatininemia y una mayor probabilidad de presentarse con signos y síntomas graves de TEP. Durante la fase inicial de la internación requirieron con mayor frecuencia de reanimación cardiopulmonar, utilización de catecolaminas y trombólisis. Durante el seguimiento a

1 año, 112 del total de 737 pacientes (15%) fallecieron. La mortalidad del grupo con troponina elevada fue del 29% (44 enfermos), en comparación con el 10% (42 sujetos) observado en los pacientes con troponina negativa (pruebas de log rank y Breslow p < 0.001). La mortalidad intrahospitalaria global fue del 10%, con el 21% de sujetos fallecidos en el grupo con troponina elevada y 6% en el grupo con troponina < 0.03 ng/ml (pruebas de log rank y Breslow p < 0.001). En los pacientes que sobrevivieron luego de la internación, la mortalidad fue del 10% en aquellos con troponina elevada y del 5% en los que no presentaron esta alteración (p = 0.047). La causa principal de muerte en el primer año de seguimiento en los pacientes con troponina T elevada o sin esa medición fue el TEP, mientras que en los pacientes que presentaron un valor de troponina T bajo, las neoplasias fueron las causas más frecuentes. Los niveles de troponina T elevados (> 0.03 ng/ml) se asociaron con un significativo incremento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria por todas las causas (hazard ratio [HR] 4.3, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 2.5-7.4) y de mortalidad a 1 año (HR 3.3, IC 95% 2.2-5.0). La troponina T permaneció como un predictor independiente de mortalidad en el modelo de Cox ajustado para otros factores de riesgo (cáncer, inmovilidad y edad), con un HR de 4.0 (IC 95% 2.3-7.1) para la mortalidad intrahospitalaria y de 2.8 (IC 95% 1.8-4.3) para la mortalidad a 1 año de seguimiento. Aun luego de la exclusión de los pacientes con inestabilidad hemodinámica inicial, la troponina T siguió siendo un predictor de mortalidad a 1 año en los análisis univariado y multivariado.

Discusión

Los autores señalan que este estudio demostró varios hallazgos interesantes. Por un lado, el valor elevado de troponina T como predictor de mortalidad a corto plazo, ya descrito previamente en estudios que incluyeron pocos pacientes, fue confirmado en esta cohorte, y, por otro, que éste sería el primer estudio que evalúa la troponina T como predictor de mortalidad a 1 año. Si bien la troponina es valorada en la estratificación del riesgo de la fase aguda, este estudio demostró también su valor predictor a 1 año de seguimiento. La principal causa de muerte a 1 año difirió según los pacientes presentaran troponina T elevada (TEP) o no (cáncer). Los síntomas y signos graves de presentación del TEP fueron más frecuentes en los pacientes con troponina T elevada, lo que sugiere la sobrecarga del ventrículo derecho o el TEP central. Si bien los pacientes clínicamente estables presentaron una mejor supervivencia, también en ese grupo la troponina T elevada fue un marcador de utilidad para predecir una evolución adversa. En conclusión, el incremento de los niveles de troponina T en pacientes con TEP agudo evaluado en la sala de emergencias es un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria y de mortalidad a 1 año de seguimiento.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica