Estenosis Carotídea: Comparación entre la Endarterectomía Carotídea y la Colocación de Stent Carotídeo

• AUTOR : Meier P, Knapp G, Gurm H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Short Term and Intermediate Term Comparison of Endarterectomy versus Stenting for Carotid Artery Stenosis: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Clinical Trials
• CITA : BMJ 340(7744):459, Feb 2010
• MICRO : En el corto plazo, la colocación de un stent carotídeo parece provocar más complicaciones que la endarterectomía carotídea, pero en el mediano plazo no se detectan diferencias entre ambos procedimientos.

Introducción

Alrededor del 20% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) se deben a estenosis carotídea. La endarterectomía carotídea (EC) es el tratamiento recomendado en la actualidad para la estenosis carotídea, tanto en casos sintomáticos como asintomáticos. Otra alternativa menos invasiva, segura y eficaz es la colocación de una prótesis endovascular (stent) en la carótida (SC); sin embargo, los resultados de los trabajos que comparan ambos procedimientos son ambiguos. Algunos han señalado mayor riesgo de ACV o muerte dentro de los 30 días posteriores a la colocación de un SC en comparación con la EC y otros, mayor riesgo de ACV a corto plazo (< 30 días).

Los autores del presente estudio evaluaron la seguridad a corto plazo y la eficacia a mediano plazo de la EC en comparación con la colocación de un SC en relación con el ACV y la muerte en pacientes con estenosis carotídea sintomática o no.

Métodos

Los expertos planearon una revisión sistemática y un metanálisis, además de definir los criterios principales y secundarios de valoración, las variables de interés y la estrategia de búsqueda.

Se revisaron estudios aleatorizados y controlados que compararon la EC con la colocación de un SC (con dispositivos de protección cerebral o no) en pacientes con estenosis carotídea sintomática o asintomática.

Los criterios principales de valoración fueron la muerte y el ACV al menos al año del procedimiento, y el infarto de miocardio (IM) dentro de los 30 días posteriores a éste. Se incluyeron estudios aleatorizados y controlados, sin restricciones por estado de publicación, idioma, tamaño o duración del período de seguimiento. Las búsquedas se efectuaron en BIOSIS, EMBASE, Medline, el registro central de estudios controlados Cochrane, la base de datos International Pharmaceutical Abstracts, ISI Web of Science y Google Scholar, entre el 1 de enero de 1990 y el 25 de julio de 2009. También se revisaron las listas de resúmenes y las actas de congresos de las sesiones científicas del American College of Cardiology de 2006-2009, de la European Society of Cardiology, las actas del Transcatheter Cardiovascular Therapeutics de 2006-2008 y de la American Heart Association, además de artículos de revisión, editoriales y fuentes de información de internet. Los términos de búsqueda fueron endarterectomía carotídea, colocación de stent carotídeo, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte.

Se extrajeron los datos referidos a los resultados (cantidad de pacientes, tasas de eventos de ACV y muerte a corto y mediano plazo, como criterios aislados y combinados) con hazard ratios (HR), muerte o ACV discapacitante a corto plazo (criterio combinado de valoración), IM, neuropatía facial e informes de las covariables de interés (duración del período de seguimiento, proporción de pacientes que requirieron protección distal, proporción que requirió stent y porcentaje de pacientes sintomáticos y asintomáticos).

La calidad de los estudios se evaluó por su aleatorización, el enmascaramiento, el análisis por intención de tratar, la detención prematura del reclutamiento de pacientes y las tasas de abandono. Todos los análisis se efectuaron con base en la intención de tratar. Se evaluó la heterogeneidad de los trabajos, el efecto individual de cada uno mediante un análisis de influencia y los sesgos de publicación.

Todos los resultados se expresaron con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados

De los 58 textos seleccionados, 11 cumplieron los criterios de inclusión. De éstos, 10 evaluaron resultados a corto plazo y 9, a mediano plazo; entre estos últimos, sólo 1 informó exclusivamente los resultados a mediano plazo. Se excluyó el Carotid Revascularization using Endarterectomy or Stenting Systems (CARESS) porque la elección del tratamiento no fue aleatoria.

Resultados antes y después del procedimiento

La incidencia promedio ponderada de muerte o ACV a corto plazo fue de 5.4% (IC: 4-7%) para la EC y de 7.3% (4.9-10.1%) para la colocación de un SC, significativamente menor para la primera frente a la segunda (odds ratio [OR]: 0.67; IC: 0.47-0.95; p = 0.025). La definición de ACV antes o después del procedimiento varió en distintos trabajos; por ejemplo, en el Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) se definió como el deterioro neurológico de más de 24 horas de duración. No se detectaron sesgos de publicación o por el tamaño de los estudios.

Los análisis para evaluar la heterogeneidad mostraron gran diferencia en la comparación de la eficacia de ambos procedimientos a lo largo del tiempo, en tanto que la inferioridad de la colocación de un SC frente a la EC observada tempranamente en el metanálisis se redujo con el tiempo. Otro factor que influyó fue la gran cantidad de trabajos detenidos en forma prematura: 5 antes de lograr el tamaño predefinido de su muestra, que mostraron superioridad más notable de la EC frente a la colocación de un SC (OR: 0.56; IC: 0.3-1; p = 0.058), mientras que la diferencia fue menor en los estudios completados (0.76; 0.47-1.23; p = 0.261).

Criterios secundarios de valoración

Se informaron ACV a corto plazo en 9 trabajos; 2 no detectaron ninguno. La incidencia promedio ponderada de ACV fue de 4.2% (IC: 2.7-6.1%) para la EC y de 5.7% (3-9.2%) para la colocación de un SC, significativamente menor para la primera (OR: 0.65; IC: 0.43-1; p = 0.049).

La mortalidad a corto plazo se informó como criterio de valoración en 8 estudios; en 3 no se registraron muertes. La incidencia promedio ponderada de muerte fue de 1.4% (IC: 0.08-2.1%) para la EC y de 1.2% (0.7-1.8%) para la colocación de un SC; la diferencia no resultó significativa (OR: 1.14; IC: 0.56-2.31; p = 0.727).

En 8 trabajos se evaluó la muerte y el ACV discapacitante como criterio combinado de valoración; en 2 estudios no se registraron eventos. La incidencia promedio ponderada del evento fue de 2.9% (IC: 1.9-4.3%) para la EC y de 3.8 % (2.3-5.7%) para la colocación de un SC. La diferencia no fue significativa (OR: 0.74; IC: 0.53-1.05; p = 0.088). En el Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid versus Endarterectomy (SPACE), el criterio combinado se definió como ACV discapacitante homolateral o muerte; en el International Carotid Artery Stenting Study (ICSS), los datos referidos a este criterio se obtuvieron por análisis por protocolo en lugar de análisis por intención de tratar.

La tasa de IM a corto plazo se informó en 4 estudios. La tasa promedio ponderada fue de 2.6% (IC: 0.4-6.3%) para la EC y de 0.9% (0.05-2.9%) para la colocación de un SC, significativamente mayor en el primer grupo (OR: 2.69; IC: 1.06-6.79; p = 0.036).

En 6 estudios se investigó la neuropatía facial a corto plazo; no se detectó caso alguno en 1 de ellos. La tasa promedio ponderada de aparición fue de 7.5% (IC: 5.8-9.4%) para la EC y de 0.45% (0.01-1%) para la colocación de un SC, con mayor riesgo en el primer caso (OR: 10.25; IC: 4.02-26.13; p < 0.001).

Análisis de sensibilidad

Los análisis de a corto plazo de los procedimientos tuvieron un OR con IC cercanos a 1, por lo que se efectuaron análisis adicionales de los datos de muerte y ACV combinados y por separado. Tampoco se demostró la influencia de algún estudio individual. En el ICSS se incluyó el IM en el criterio combinado de valoración de ACV y muerte.

Los autores también realizaron análisis sólo con los trabajos con pacientes con estenosis carotídea sintomática, por lo que se excluyeron el Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SHAPPHIRE) y el estudio de Brooks y col. Para el criterio principal de valoración, los OR de EC y SC fueron similares (0.63; 0.44-0.92; p = 0.017).

Resultados a mediano plazo

No se hallaron diferencias significativas a mediano plazo entre la EC y la colocación de un SC en relación con el criterio combinado de valoración. Entre los 9 trabajos con resultados a mediano plazo, se obtuvieron los HR de 4; los datos del SHAPPHIRE fueron provistos por sus investigadores. Los HR estaban ajustados por edad, sexo y centro de estudio en el CAVATAS, y sin ajustar en los demás. No se consideraron los resultados del ICSS (período de seguimiento de sólo 120 días). No se detectaron diferencias entre la EC y la colocación de un SC (HR: 1.11; IC: 0.91-1.35; p = 0.315). Tampoco se detectaron diferencias a mediano plazo en relación con los criterios aislados de ACV y muerte.

Discusión

Según este metanálisis, la EC se asocia con mejores resultados a corto plazo que la colocación de un SC. En principio, esto se debe a la diferencia en la incidencia de ACV no discapacitantes, aparentemente más frecuentes con la colocación de un SC. En cambio, la neuropatía facial y el IM a corto plazo fueron más habituales con la EC. No hubo diferencias significativas entre ambos procedimientos a mediano plazo.

Como la revascularización carotídea se implementa de manera preventiva, los riesgos asociados con el procedimiento (especialmente, el ACV) deben ser superados por los beneficios posibles a largo plazo. También cabe recordar que ninguno de los trabajos incluyó un grupo control con el mejor tratamiento médico.

Se demostró que la EC reduce el riesgo general de ACV y muerte frente a los tratamientos médicos en pacientes con estenosis carotídea relevante con síntomas o sin ellos. Según estos estudios, una tasa de hasta el 3% de ACV a corto plazo en los pacientes asintomáticos y de hasta el 6% en aquellos sintomáticos parece aceptable. De hecho, los autores hallaron una tasa de ACV de 5.4% para la EC y de 7.3% para el SC en pacientes en su mayoría sintomáticos. La dificultad para la decisión médica radica en conocer el riesgo inicial de ACV de cada paciente y su expectativa de vida; por otro lado, el tratamiento médico ha mejorado y la mayoría de los trabajos no recomiendan terapias intensivas para la reducción de los factores de riesgo que en la actualidad serían de rutina en los casos de aterosclerosis.

La mayor limitación de los metanálisis reside en la falta de tendencias válidas a lo largo del tiempo cuando se estudia una técnica novedosa como es la colocación de un SC, que en los trabajos más actuales muestra mejores resultados que los de este artículo. Esto puede deberse a la curva de aprendizaje, la mejora de los equipos, la optimización de la selección de pacientes o los mejores tratamientos farmacológicos.

En los EE.UU., el uso de SC se limita a los pacientes con alto riesgo para la EC o a los que participan en estudios clínicos. Los resultados de este metanálisis no indican que deba modificarse esta recomendación sino que deben hallarse modos de reducir el riesgo de ACV asociado con el procedimiento, como la selección de casos, las estrategias para reducir los fenómenos embólicos, el mejor entrenamiento de los profesionales y los fármacos adecuados. Debe recordarse que los factores de riesgo para la EC son fundamentalmente las comorbilidades, en tanto que para la colocación de un SC es la anatomía vascular.

Si bien la heterogeneidad de los estudios fue moderada, se notaron diferencias sustanciales, como la proporción de pacientes sintomáticos y asintomáticos (la mayoría excluyó estos últimos) o el riesgo quirúrgico promedio de los participantes, aunque el análisis al respecto descartó la influencia individual de algún trabajo.

La causa principal de heterogeneidad fue la detención prematura de casi la mitad de los estudios, lo que puede inducir a la sobrestimación de los efectos terapéuticos. Esto destaca la importancia de completar los estudios en marcha actualmente, como el Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial (CREST) y el Asymptomatic Carotid Stenosis, Stenting versus Endarterectomy Trial (ACT1) para definir la mejor estrategia de revascularización.

Otra diferencia entre los estudios fue el tratamiento antiagregante indicado (aspirina, clopidogrel, ticlopidina), que afecta especialmente el riesgo de los resultados a corto plazo con la colocación de un SC.

Como limitaciones del metanálisis, los autores señalan que la mayoría de los participantes presentaba síntomas. En teoría, tratar la estenosis carotídea de forma preventiva sería más útil que hacerlo luego de un ACV, aunque podrían alcanzarse los mismos efectos mediante el tratamiento médico intensivo. Las limitaciones más importantes fueron que el criterio de valoración de la mayoría de los trabajos fue la combinación de ACV y muerte, útiles para valorar la eficacia, pero que dejan de lado cuestiones relacionadas con la seguridad, como el IM y la neuropatía facial. La incidencia de estos eventos fue menor del 1% con SC y de 2.6% para el IM, y de 7.5% para la neuropatía facial con la EC. Estas complicaciones pueden afectar la calidad de vida tanto como un ACV. Otra limitación fue que la estenosis carotídea sólo fue evaluada por ecografía Doppler, generalmente insuficiente para evaluar la anatomía vascular, clave en la colocación de un SC. Por último, la mayor parte de los estudios requirió de cirujanos con amplia experiencia para las EC, mientras que los requerimientos para la colocación de un SC fueron menos estrictos, lo que puede haber sesgado los resultados a favor de la primera.

Conclusión

En este metanálisis, la EC fue superior al SC en los resultados a corto plazo, aunque no hubo diferencias a mediano plazo. Hubo menos casos de neuropatía facial y de IM con el SC en comparación con la EC.

En la actualidad, el tratamiento de primera elección en pacientes con estenosis carotídea sintomática debe ser la EC, y reservarse la colocación de un SC para los casos de alto riesgo. Se necesitan más estudios que comparen ambas técnicas de revascularización en las condiciones actuales.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología