La Administración de Vitaminas C y E Podría Evitar la Fibrilación Auricular Postoperatoria

• AUTOR : Rodrigo R, Vinay J, Larraín E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Use of Vitamins C and E as a Prophylactic Therapy to Prevent Postoperative Atrial Fibrillation
• CITA : International Journal of Cardiology 138(3):221-228, Feb 2010
• MICRO : Las vitaminas C y E podrían convertirse en una opción interesante para evitar la fibrilación auricular, arritmia de presentación más frecuente en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca (FAPO, fibrilación auricular posoperatoria). Si bien se han hecho múltiples intentos de comprenderla en su totalidad, no existen tratamientos que estén relativamente libres de riesgos para el control de su aparición. A pesar de la mejoría en las técnicas tanto de anestesia como quirúrgicas y el tratamiento médico, la incidencia de FAPO es del 20% al 40%, incluso cuando se implementan las medidas preventivas recomendadas. Tras el escaso éxito y los efectos adversos de los antiarrítmicos, se han creado nuevas alternativas farmacológicas que buscan evitar o interferir a nivel molecular la remodelación auricular. Muchos estudios demostraron una conexión fisiopatológica entre la FAPO y la agresión oxidativa, y esta última se halla inevitablemente presente en el ciclo de isquemia/reperfusión durante el contexto quirúrgico. Por tal motivo, los autores destacan la participación de las especies reactivas de oxígeno (ROS) como factores patogénicos y de la alteración funcional y estructural del miocardio. Como las ROS están involucradas en el inicio y el mantenimiento de la FAPO, los antioxidantes, como las vitaminas C y E, parecerían ser un tratamiento coherente y preventivo.

La información disponible es coincidente con el hecho de que las vitaminas C y E podrían reducir la vulnerabilidad cardíaca al daño oxidativo causado por la exposición a la lesión por isquemia/reperfusión que tiene lugar en los pacientes sometidos a una cirugía cardíaca con bomba de circulación extracorpórea. Se ha propuesto, hace poco, que este efecto antioxidante podría usarse para reducir la incidencia de las arritmias auriculares. El objetivo de los investigadores fue obtener fundamentos que avalen el uso de las vitaminas C y E como alternativa terapéutica contra la aparición de la FAPO.

Fisiopatología de la FAPO

La FA es el resultado de la activación eléctrica auricular asincrónica y a alta frecuencia, con pérdida de la contractilidad auricular. La taquicardiomiopatía resultante puede conducir a la disfunción ventricular y a la insuficiencia cardíaca. Los elementos más importantes para la remodelación auricular de los pacientes operados son el aumento del tono adrenérgico, la activación del sistema renina-angiotensina, la inflamación, la fibrosis y las lesiones preoperatorias asociadas con la patología cardíaca (hipertrofia ventricular, dilatación auricular, hipertensión, zonas necróticas secundarias a lesiones ateroscleróticas).

La remodelación tiene lugar en 2 niveles; por un lado, se presentan cambios eléctricos, mientras que, por el otro, existen también modificaciones estructurales.

La agresión oxidativa en la patogenia de la FAPO

ROS, radicales libres y sistema antioxidante

Se han encontrado pruebas de daño oxidativo en los tejidos auriculares de los pacientes con FA. Los sujetos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica presentan niveles aumentados de peroxidación de los lípidos plasmáticos y reducción de los niveles cardíacos de glutatión tras la liberación del pinzamiento, cambios que persisten al menos 24 horas después de la cirugía.

La agresión oxidativa es el resultado del desequilibrio entre los factores prooxidantes y los antioxidantes. Entre los agentes prooxidantes se hallan ciertas moléculas altamente reactivas, como los radicales libres, y entre los antioxidantes se encuentran las ROS y las especies reactivas de nitrógeno. El segundo grupo está conformado por el superóxido, el peróxido de hidrógeno, los radicales hidroxilos y el peroxinitrito.

El sistema antioxidante compensa las ROS gracias a componentes enzimáticos y no enzimáticos. Entre los primeros se describen las enzimas superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa y catalasa. Los antioxidantes no enzimáticos son moléculas capaces de neutralizar la acción de las ROS mediante mecanismos directos e indirectos. A este último grupo pertenecen las vitaminas C y E, que se incorporan con la dieta.

La agresión oxidativa en la génesis y el mantenimiento de la FAPO

Tras la cirugía cardíaca con bomba de circulación extracorpórea, los fenómenos isquémicos producen una gran cantidad de ROS que pueden lesionar el corazón y otros órganos. Específicamente a nivel cardíaco, estas moléculas están involucradas en varias cascadas moleculares de procesos patológicos que producen y sostienen la FAPO. La producción de ROS es un proceso complejo que involucra mecanismos de regulación pretranscripcionales y postranscripcionales.

Ciertos trabajos demostraron que las ROS dañan estructuras intracelulares, en especial las que realizan procesos energéticos, lo cual podría conducir a una mayor velocidad de formación de ROS. Así, se activa un mecanismo de retroalimentación positiva.

La inflamación está también implicada en la FAPO y muchos estudios describieron el papel de las citoquinas, quemoquinas, leucocitos y reactantes de fase aguda en la patogenia de esta arritmia. Está demostrado que el nexo entre la inflamación y la agresión oxidativa podría encontrarse en el factor de transcripción nuclear-kappa B (NF-кB). Su activación se asoció con disfunción cardíaca, hipertrofia ventricular y crecimiento miocárdico desadaptativo. En las biopsias de los pacientes con FA o FAPO se hallaron niveles aumentados de muchos marcadores inflamatorios.

La remodelación eléctrica y la alteración mecánica

Uno de los principales mecanismos que producen FAPO es la remodelación eléctrica mediada por ROS. La mayoría de los estudios destacan que en las células miocárdicas de pacientes con FA la corriente de calcio tipo L dependiente del voltaje está disminuida y esto podría deberse a una sobrecarga de calcio en los cardiomiocitos. Las ROS podrían activar los canales de calcio activados por rianodina para ocasionar la sobrecarga de calcio. Este hecho reduce la corriente tipo L y causa los cambios eléctricos involucrados en la iniciación y perpetuación de la FAPO. Además, en la remodelación eléctrica está implicada la disrupción de las conexinas debido a las ROS.

Finalmente, el daño oxidativo podría actuar sobre la creatina quinasa miofibrilar (MM-CK), la cual cumple un papel principal en la contractilidad, y deteriorar la contractilidad auricular.

Prevención de la FAPO mediante la administración de suplementos vitamínicos

Los compuestos con propiedades antioxidantes, como las estatinas y la N-acetilcisteína, son eficaces no sólo para reducir los niveles plasmáticos de sustancias oxidativas en los pacientes sometidos a una cirugía cardíaca, sino también la FAPO. Entre los antioxidantes, las vitaminas C y E serían excelentes alternativas terapéuticas para tratar o evitar esta fibrilación.

Si bien algunos antioxidantes no podrían prevenirla, este hecho no debería descartar el paradigma mediante el cual el refuerzo de la defensa antioxidante reduce la vulnerabilidad miocárdica al incremento de ROS tras el ciclo de isquemia/reperfusión. Por ejemplo, los carotenoides han demostrado ciertas propiedades útiles para prevenir múltiples patologías mediadas por ROS.

Propiedades biológicas y sinergia entre las vitaminas C y E

La vitamina C actúa a nivel de los componentes hidrosolubles y la vitamina E lo hace a nivel de los liposolubles, es decir, las membranas celulares. Por lo tanto, al utilizar ambas vitaminas todos los componentes celulares podrían protegerse contra el daño oxidativo. El mecanismo de acción principal de ambas es su capacidad para reducir directamente las ROS. Además, la vitamina C puede ser reutilizada luego de sufrir una reducción en la membrana. Por el contrario, al no ser reciclada, la vitamina E se transforma en tocoferil quinona que puede alterar la cadena de transporte de electrones. Por tal motivo, los autores plantean la administración asociada de vitaminas C y E, lo que permitiría el reciclado eficaz de los radicales de la vitamina E.

Modulación endotelial

Aparte de las acciones de barrido de ROS, estas vitaminas ejercen una compleja modulación de numerosas enzimas involucradas en la producción de ROS, la función endotelial, la agregación plaquetaria, la inflamación y el tono del músculo liso.

La principal fuente de superóxido del sistema cardiovascular, la NAD(P)H oxidasa, puede ser directamente disminuida por las vitaminas C y E. La actividad de la enzima óxido nítrico sintasa endotelial se ve incrementada, con el consiguiente aumento de la síntesis de óxido nítrico, en presencia de esas vitaminas. La vitamina E modula la síntesis de prostanoides vasculares y produce un resultado neto a favor de los compuestos vasodilatadores.

Pruebas empíricas y ensayos clínicos sobre la FA

En los estudios in vitro, en los cardiomiocitos aislados y expuestos al daño oxidativo el tratamiento previo con vitaminas C y E redujo la hipercontracción celular según la concentración de vitaminas del medio. Dicho efecto se mejoró al utilizar ambas vitaminas simultáneamente. Además, otros estudios determinaron que las dos vitaminas presentan propiedades antiarrítmicas específicas.

No obstante los múltiples hallazgos en estudios in vitro o en modelos con animales, los autores destacan la necesidad de estudiar modelos de FAPO, una investigación todavía pendiente.

La FA y los antioxidantes no fueron estudiados a fondo mediante ensayos clínicos. En un estudio reciente que incluyó 100 pacientes se demostró que los betabloqueantes combinados con vitamina C fueron más eficaces que al ser utilizados como monoterapia para prevenir la FAPO.

Otros agentes farmacológicos

En un estudio con 115 pacientes sometidos a cirugía cardíaca se observó que la incidencia de FAPO en los tratados con N-acetilcisteína fue significativamente menor que en los que recibieron placebo. Los resultados observados fueron ligeramente inferiores a los obtenidos al administrar vitamina C.

Muchos estudios demostraron que las estatinas tienen propiedades antioxidantes. De hecho, un metanálisis con 30 000 pacientes demostró que la incidencia de FAPO se redujo de un 29.3% a un 24.9% en quienes la recibían.

El carvedilol podría ser el betabloqueante más eficaz para evitar la FAPO, aunque un estudio comparativo entre este fármaco y la vitamina C podría determinar los efectos reales de cada uno.

Por último, la amiodarona es tan eficaz como el carvedilol para prevenir la FAPO, aunque causa efectos adversos graves.

Si bien las vitaminas C y E fueron tan eficaces como otros tratamientos para prevenir la FA, la información específica sobre la FAPO es limitada. Al ser inocuas, son candidatas a ser incluidas en estudios in vitro o con modelos con animales a fin de determinar su potencial real para evitar el inicio y la perpetuación de la FAPO.

Conclusión

Los tratamientos de la FA basados en el bloqueo farmacológico de canales iónicos tienen una eficacia limitada por lo que se hace necesario diseñar una profilaxis adecuada. Las vitaminas antioxidantes para la prevención de la FAPO son alternativas prometedoras. Los estudios sobre dichas vitaminas podrían favorecer su uso para prevenir, o incluso tratar, un trastorno con la incidencia de la FAPO. Sobre la base de esta afirmación, los autores sugieren que el uso farmacológico de las vitaminas C y E no sólo reduciría el riesgo de FAPO, sino también aumentaría el éxito del tratamiento de la FA. No obstante, al haber pocos estudios realizados en seres humanos, se requiere un análisis exhaustivo para determinar su verdadera eficacia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología