Tratamiento de la Hipertensión Arterial Perioperatoria con Clevidipina

• AUTOR : Nguyen H, Ma L, Pham D
• TITULO ORIGINAL : Clevidipine for the Treatment of Severe Hypertension in Adults
• CITA : Clinical Therapeutics 32(1):11-23, Ene 2010
• MICRO : La revisión de los estudios que evaluaron la clevidipina intravenosa en el perioperatorio de cirugías cardíacas muestra que el fármaco fue eficaz para el control de la presión arterial, con escasos efectos adversos.

Introducción

Las crisis de hipertensión arterial (HTA) son definidas por valores de presión arterial (PA) > 180/120 mm Hg, clasificadas según el compromiso o disfunción de órganos blanco (emergencia hipertensiva) o no (urgencia hipertensiva). Los pacientes con emergencia hipertensiva requieren tratamiento por vía intravenosa, mientras que aquellos con urgencia hipertensiva se tratan con drogas por vía oral. La elevación abrupta de la PA es un hallazgo frecuente en el período perioperatorio de muchas cirugías, incluida la cardíaca. La utilización de fármacos que normalicen la PA en el preoperatorio es una conducta médica recomendada, mientras que el desafío en el posoperatorio es mantener la perfusión normal de los órganos y evitar la isquemia. Un antihipertensivo ideal para su utilización en el posoperatorio debe administrarse por vía intravenosa, causar poco efecto sobre la frecuencia cardíaca y la demanda miocárdica de oxígeno, tener una acción corta o de mediana duración, ser rápidamente reversible y no generar, o sólo causar, mínima hipoperfusión de los órganos blanco. Los fármacos intravenosos utilizados con mayor frecuencia son la nitroglicerina, el nitroprusiato de sodio, los beta bloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio.

La clevidipina es un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínicos de tercera generación, de administración intravenosa, con acción ultracorta, que produce vasodilatación arterial selectiva. La mayoría de los datos sobre esta droga sostienen su utilización en la HTA perioperatoria. Este estudio revisó la farmacología clínica, la farmacocinética, la farmacodinamia, la tolerabilida y la eficacia clínica de la clevidipina.

Métodos

Para reducir el sesgo de selección, cada autor realizó una búsqueda independiente de publicaciones en inglés indexadas en MEDLINE e International Pharmaceutical Abstracts durante enero de 2010, usando la palabra clave clevidipine. Todos los estudios de fase III prospectivos, aleatorios o no, fueron incluidos en la revisión.

Farmacología

La clevidipina es un vasodilatador arterial selectivo que reduce la PA media por una disminución de la resistencia vascular, sin modificar las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Produce pocos o ningún cambio en la contractilidad miocárdica y la conducción cardíaca, las cuales son propiedades favorables en el posoperatorio de cirugías cardíacas. Además, la selectividad arterial permite reducir la resistencia vascular sin dilatación del lecho de capacitancia venoso.

Farmacocinética y farmacodinamia

Un estudio a simple ciego, controlado con placebo, sobre la tolerabilida y seguridad de la clevidipina, en infusión intravenosa de entre 0.12 y 48 nmol/min/kg en 25 individuos sanos, encontró una relación lineal entre la dosis y la concentración plasmática. En otro estudio con 8 voluntarios sanos, la clevidipina intravenosa mostró un tiempo medio de distribución corto (1 minuto), comienzo de acción rápido desde el inicio de la infusión (2 a 4 minutos), tiempo medio final de 15 minutos y rápida tasa de depuración plasmático.

La clevidipina se liga ampliamente a las proteínas plasmáticas (> 99.5%) y se metaboliza con rapidez mediante esterasas presentes en sangre y tejidos, formando metabolitos inactivos. La mayor parte de la droga se excreta por la orina (63% a 74%) y las heces (7% a 22%). Debido al metabolismo rápido por las esterasas no requiere ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Aunque la clevidipina se relaciona estructuralmente con la felodipina, sus propiedades son similares a las de la nicardipina, junto con la cual son los únicos bloqueantes de los canales de calcio para uso intravenoso disponibles.

Estudios clínicos de fase III

Se identificaron los estudios de fase III que compararon clevidipina con el tratamiento basal, con placebo o con otros agentes antihipertensivos para el tratamiento de HTA grave (1 estudio), preoperatorio de cirugía cardíaca (1 estudio), perioperatorio de cirugía cardíaca (1 estudio) y posoperatorio de cirugía cardíaca (4 estudios).

El estudio multicéntrico aleatorio, a doble ciego, controlado con placebo ESCAPE-1 (Efficacy Study of Clevidipine Assessing Its Preoperative Antihypertensive Effect in Cardiac Surgery) evaluó la eficacia de la clevidipina para el tratamiento de la HTA sistólica preoperatoria > 160 mm Hg en 105 pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Los participantes recibieron clevidipina en dosis de 0.4 a 8 μg/kg/min o placebo durante ≥ 30 minutos. La reducción de la PA media respecto de la basal fue del 31.2% con clevidipina y del 11.2% con placebo (p < 0.001), y la frecuencia de fracaso terapéutico fue más baja respecto del placebo (7.5% contra 82.7%; p < 0.001).

En el estudio abierto y aleatorio ECLIPSE (Evaluation of Clevidipine in the Perioperative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events) se comparó clevidipina en forma separada con nitroglicerina, nitroprusiato de sodio y nicardipina, mediante la evaluación de la caída de la PA sistólica y el área bajo la curva concentración/tiempo (ABC), que difirió significativamente entre la clevidipina y la nitroglicerina (4.14 contra 8.87 mm Hg . min/hora, respectivamente; p < 0.001) y entre la clevidipina y el nitroprusiato de sodio (4.3 contra 10.5 mm Hg . min/hora; p = 0.003), mientras que no se observaron diferencias entre la clevidipina y la nicardipina (1.76 contra 1.69 mmHg . min/hora). El estudio incluyó 1 506 pacientes con una edad promedio de 65 años. Los resultados globales demostraron que la clevidipina fue más eficaz que la nitroglicerina y el nitroprusiato de sodio para mantener la PA sistólica dentro de un rango predeterminado (65 a 135 mm Hg intraoperatorio y 75 a 145 mm Hg preoperatorio y posoperatorio). No se encontraron diferencias en los criterios principales de valoración (mortalidad, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio e insuficiencia renal) al comparar la clevidipina con cada uno de los otros antihipertensivos.

Otro estudio no encontró diferencias significativas entre la clevidipina y el nitroprusiato de sodio en cuanto a la eficacia para controlar la PA durante un período de 3 horas (ABC para PA media [desvío estándar], 106 [25] y 101 [28] mm Hg . min/hora, respectivamente).

Los efectos adversos incluyeron fibrilación auricular (13% a 36% con clevidipina contra 12% con placebo), náuseas (5% a 21% contra 12%, respectivamente), fiebre (19% frente a 14%), insomnio (12% frente a 6%) e insuficiencia renal aguda (9% contra 2%). Sólo un paciente de todos los estudios analizados presentó dolor precordial que fue considerado un efecto adverso de gravedad relacionado con el tratamiento con clevidipina.

Contraindicaciones y precauciones

La clevidipina está contraindicada en los pacientes con alergia al huevo, a la soja y a los productos derivados de ambos. También en la estenosis aórtica grave debido a que la reducción de la poscarga puede disminuir el aporte de oxígeno al miocardio. Potencialmente, puede generar hipotensión arterial y taquicardia refleja, así como exacerbar los síntomas de insuficiencia cardíaca por el inotropismo negativo atribuible a todos los bloqueantes cálcicos. Se deben controlar las 8 horas siguientes a su suspensión por la posibilidad del rebote hipertensivo. No se han evaluado los efectos durante el embarazo ni en la población pediátrica.

En conclusión, para los autores de la revisión la clevidipina fue eficaz para controlar la PA perioperatoria de cirugías cardíacas en pacientes con HTA, y se asoció con efectos adversos mínimos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica