Papel de los Taxanos en la Terapia Adyuvante del Cáncer de Mama

• AUTOR : Estévez L, Muñoz M, Lluch A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evidence-Based Use of Taxanes in the Adjuvant Setting of Breast Cancer
• CITA : Cancer Treatment Reviews 33(5):474-483, Ago 2007
• MICRO : Hay pruebas suficientes para avalar el uso de rutina de los taxanos en el tratamiento adyuvante de las pacientes con cáncer de mama y compromiso ganglionar.

 

Introducción

Los taxanos se evaluaron en el tratamiento del cáncer de mama avanzado y los primeros ensayos realizados demostraron que tanto el paclitaxel como el docetaxel fueron eficaces en la enfermedad resistente a antraciclinas. Los ensayos de fase III subsiguientes demostraron que los taxanos como monoterapia fueron tan eficaces como la doxorrubicina en las pacientes con enfermedad metastásica, mientras que la combinación de taxanos con antraciclinas permitió obtener mejores resultados y avaló su papel como terapia adyuvante o neoadyuvante. Manifiestan los autores que, hasta la fecha, se han efectuado 6 estudios clínicos aleatorizados, prospectivos y controlados, con al menos 1 000 personas que demostraron una mejoría significativa en la eficacia cuando los taxanos se administran durante el posoperatorio en los estadios iniciales de la enfermedad. En todos los casos se utilizaron regímenes basados en antraciclinas; 5 de los ensayos incluyeron sólo pacientes con ganglios positivos y sólo uno a mujeres de alto riesgo con ganglios negativos y a aquellas con compromiso ganglionar. El objetivo principal de esta reseña fue evaluar las pruebas disponibles que permitan avalar el uso de rutina de los taxanos en la terapia adyuvante del cáncer de mama y su validez para todos los subgrupos de enfermas, independientemente del compromiso ganglionar, la respuesta endocrina y otras características tumorales. Otros objetivos fueron definir el esquema óptimo de administración de los taxanos, cómo mejorar la tolerabilidad y las diferencias entre los taxanos, docetaxel y paclitaxel.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica de todos los estudios aleatorizados que hubieran evaluado el papel de los taxanos en la terapia adyuvante del cáncer de mama, con resultados acerca de su eficacia o tolerabilidad y también se incluyeron aquellos disponibles en forma de resumen. La búsqueda comprobó la existencia de 12 ensayos clínicos aleatorizados publicados antes de enero de 2007. Siete de ellos evaluaron la adición de un taxano a un esquema basado en antraciclinas; uno comparó los regímenes basados en taxanos con aquellos basados en antraciclinas; 3 investigaron el mejor modo de administración de los taxanos, y el restante la adición de un taxano a un régimen basado en antraciclinas y el mejor modo de administración de los taxanos. Diez de estos estudios contenían información acerca de la eficacia y la tolerabilidad y 2 sólo sobre la tolerabilidad.

Adición de taxanos a un régimen basado en antraciclinas en forma concomitante o secuencial

Seis estudios evaluaron directamente el beneficio de la adición de un taxano (docetaxel o paclitaxel) a un régimen basado en antraciclinas en forma concomitante o secuencial. En 5 de ellos, que incluyeron sólo a pacientes con cáncer de mama y compromiso ganglionar, los taxanos demostraron una eficacia significativamente superior en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global. La superioridad de los taxanos se observó en todos los subgrupos tales como el número de ganglios linfáticos axilares comprometidos, los receptores hormonales y la expresión de Her2/neu y fue independiente de la menopausia. Uno de los ensayos, el ECOG 2197, no pudo demostrar una superioridad de los taxanos, pero se utilizaron dosis más bajas de estos agentes y se incluyeron mujeres de alto riesgo sin compromiso ganglionar o con él.

Sustitución de una antraciclina por un taxano

Uno de los estudios, el USO 9735, evaluó la sustitución de una antraciclina por un taxano a fin de evitar la toxicidad cardíaca observada con las antraciclinas. Se demostró la superioridad de los taxanos en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad. No hubo diferencias entre los subgrupos que comprendieron mujeres de alto riesgo sin compromiso ganglionar o con él.

Esquemas terapéuticos

De los 6 estudios clínicos que avalaron la adición de los taxanos al tratamiento adyuvante en las mujeres con cáncer de mama con ganglios positivos, en 3 de ellos (2 con paclitaxel y 1 con docetaxel) el grupo control consistió en 4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida (60/600 mg/m²), esquema que demostró ser al menos tan eficaz como 6 ciclos con ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo. En los otros tres ensayos (2 con docetaxel y 1 con paclitaxel), el grupo control consistió en 6 ciclos de 5-fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida (500/50/500 mg/m²) o 6 ciclos de 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (500/100/500 o 600/90/600 mg/m²) que demostraron ser superiores a 6 ciclos de ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo. En 2 de los 3 ensayos con paclitaxel, el esquema terapéutico en el grupo control tuvo una duración más corta, mientras que en los 3 con docetaxel la duración de los esquemas fue similar a la del grupo control. Los autores consideran que hubo 3 esquemas (6 ciclos con docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida; 3 ciclos con 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida seguido por 3 ciclos con docetaxel y 4 ciclos con 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida seguido por 8 administraciones semanales con paclitaxel) que demostraron ser superiores en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global a 6 ciclos de 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida o 5-fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida, los cuales a su vez demostraron ser superiores a 6 ciclos de ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo. Estos esquemas deben ser considerados como nuevas opciones terapéuticas en el cáncer de mama con compromiso ganglionar. Otros 2 esquemas (4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida seguido por 4 ciclos de paclitaxel y 4 ciclos de docetaxel y ciclofosfamida) demostraron su superioridad en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad frente a 4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida, el cual a su vez fue equivalente a 6 ciclos de ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo, por lo que deben considerarse como otra opción en la terapia del cáncer de mama con compromiso ganglionar.

Por otro lado, se destaca que la selección de un esquema terapéutico debe basarse en el perfil de toxicidad y la conveniencia del paciente. Es importante evaluar el estado general de la mujer para determinar si soportará la quimioterapia. En el estudio GEICAM 9805, que analizó la eficacia de los regímenes con docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida frente a los que incluían 5-fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida, la adición de la profilaxis primaria con el factor estimulante de colonias granulocíticas redujo significativamente no sólo la incidencia de neutropenia febril, sino también otros efectos adversos relacionados con la quimioterapia como anemia, astenia, anorexia, trastornos ungueales, estomatitis, mialgias y disgeusia. Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores consideran que la administración concomitante de doxorrubicina y docetaxel debe incluir la profilaxis primaria con el factor estimulante de colonias de granulocitos.

Sólo 2 estudios evaluaron la eficacia y seguridad de los taxanos. Los resultados preliminares de uno de ellos (CALGB 9741) indican que los esquemas intensivos (cada 2 semanas con profilaxis primaria con el factor estimulante de colonias granulocíticas) pueden ser más eficaces que los esquemas convencionales (cada 3 semanas sin profilaxis primaria con el factor estimulante de colonias granulocíticas), y que la administración secuencial de antraciclinas y taxanos produce resultados similares a la administración concomitante. Según los hallazgos del ensayo restante (ECOG 1199), aparentemente no hay diferencias significativas en cuanto a la eficacia con los 2 taxanos (docetaxel y paclitaxel) o los 2 esquemas utilizados (semanal o cada 3 semanas). Sin embargo, se requiere la confirmación de estos resultados en investigaciones ulteriores.

Conclusión

Según los autores, hay pruebas suficientes para avalar el uso de rutina de los taxanos en el tratamiento adyuvante de las pacientes con cáncer de mama y compromiso ganglionar. Además, sostienen que, sobre la base de los resultados del USO 9735, los taxanos deberían ser incluidos en la terapia adyuvante de las personas con contraindicación a las antraciclinas. Con respecto a las mujeres de alto riesgo sin compromiso ganglionar, no hay datos suficientes que justifiquen el uso de rutina de los taxanos en el marco de la terapia adyuvante. Por último, se destaca que es necesario contar con más investigaciones.

Especialidad: Bibliografía - Oncología