La Administración Preoperatoria de Estatinas Reduce el Riesgo de Insuficiencia Renal Posoperatoria

• AUTOR : Virani S, Nambi V, Ballantyne C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Preoperative Statin Therapy Decreases Risk of Postoperative Renal Insufficiency
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 28(2):80-86, Abr 2010
• MICRO : Mediante un estudio retrospectivo se analizó la incidencia de insuficiencia renal posoperatoria como indicador indirecto de rabdomiólisis en una cohorte de 3 001 pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Se observó que la terapia con estatinas en el período previo a la intervención disminuyó dicha incidencia, sobre todo en aquellos enfermos sometidos a cirugía de revascularización cardíaca.

Introducción

Las directrices del American College of Cardiology, de la American Heart Association y del National Heart, Lung and Blood Institute identifican al período prequirúrgico como el más riesgoso para padecer miopatía asociada al consumo de estatinas. Los prospectos de estas drogas también aclaran que la cirugía aumenta el peligro de padecer insuficiencia renal secundaria a rabdomiólisis. Tanto los primeros como los segundos recomiendan interrumpir el tratamiento durante el período previo a una intervención quirúrgica.

A pesar de estas sugerencias, existen pocas pruebas que indiquen que la continuación de la terapéutica con estatinas aumenta la incidencia de rabdomiólisis o insuficiencia renal. Un estudio determinó que el único factor de riesgo asociado a la elevación posquirúrgica de la creatina quinasa en pacientes sometidos a cirugía vascular mayor fue el tiempo de duración de la intervención.

Las elevaciones de la creatina quinasa son más simples de identificar que la rabdomiólisis por estatinas, porque la incidencia de esta última es muy baja. Empero, es posible utilizar la insuficiencia renal (IR) posquirúrgica como indicador clínico indirecto de rabdomiólisis.

El objetivo del presente estudio fue dilucidar si la terapia prequirúrgica con estatinas se asocia con la aparición de insuficiencia renal posquirúrgica (sin requerimiento de diálisis o con él) en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. En segundo lugar, también se evaluó el vínculo entre la terapéutica con estatinas y la gravedad de la IR determinada por la necesidad de diálisis.

Métodos

Este fue un estudio de tipo retrospectivo que analizó una cohorte de pacientes sometidos a cirugía cardíaca (de revascularización coronaria, valvular o combinada). La población fue dividida en dos grupos según si habían recibido o no estatinas antes del momento de la intervención. Los fármacos analizados fueron: atorvastatina, simvastatina, fluvastatina, rosuvastatina, lovastatina y pravastatina.

El criterio principal de valoración fue la presentación de cualquier tipo de IR posquirúrgica; dicho diagnóstico se basó en la aparición de necrosis tubular aguda, nefritis intersticial aguda, anuria posoperatoria o cualquier aumento de la creatinina sérica clínicamente significativo según el médico tratante. Los casos de IR detectados se subdividieron a su vez en dos grupos: los que requirieron diálisis y los que no la requirieron.

Los criterios de valoración fueron estudiados para el grupo en general y para los subgrupos conformados por los distintos tipos de cirugía.

Las diferencias entre los grupos fueron analizadas mediante la prueba de X2 y de la t de Student, según las variables consideradas. El valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. También se aplicó un modelo de regresión múltiple para determinar qué variables se asociaban en forma independiente con los criterios de valoración.

Resultados

La población final del estudio estuvo integrada por 3 001 pacientes. El 68% (n = 2 034) fue sometido a cirugía de revascularización coronaria (CRC) solamente, 23% (n = 697) a cirugía valvular (CV) y 9% (n = 270) a una combinación de ambas. La terapia prequirúrgica con estatinas se prescribió al 56% del total de la muestra y al 62%, 35% y 61% de quienes se sometieron a CRC, CV o a la combinación, respectivamente.

Quienes fueron tratados con estatinas antes de la cirugía mostraron tendencia a ser mayores y a haber recibido en forma preoperatoria terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Además, tenían mayor prevalencia de comorbilidades, entre ellas hipertensión arterial, hiperlipidemia y obesidad.

La incidencia de presentación de cualquier tipo de insuficiencia renal posquirúrgica en la cohorte total fue 2.8%. Quienes padecieron IR también mostraron una media de tiempo de internación mayor en comparación con quienes no la presentaron (35.1 días contra 10.6 días, P < 0.0001).

Las variables que se vincularon de manera independiente con el riesgo de aparición de IR fueron: edad > 65 años, IR preoperatoria, antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, inserción preoperatoria de un globo de contrapulsación aórtica y un tiempo de derivación cardiopulmonar total > 80 minutos.

En los pacientes que recibieron estatinas antes de la intervención quirúrgica, la incidencia de IR posoperatoria fue 2.3%, mientras que fue 3.5% en quienes no las recibieron. El análisis de regresión de variables múltiples determinó que la terapia prequirúrgica con estas drogas se asoció con un 40% de reducción del riesgo de presentar IR posoperatoria (odds ratio [OR] = 0.60, intervalo de confianza [IC] 95% = 0.38-0.95, p = 0.03). Esta terapéutica también se relacionó con un menor tiempo de estadía hospitalaria (11.1 días) en comparación con el grupo que no recibió la medicación (12.2 días, p = 0.002).

En los sujetos que fueron sometidos a CRC, la terapéutica con estatinas demostró relacionarse con una disminución de la aparición de IR (OR = 0.34, IC 95% = 0.17-0.68). No se observaron diferencias estadísticamente significativas cuando se estudiaron las relaciones entre la terapia preoperatoria con estatinas y la incidencia de IR tras la CV, tampoco tras la combinación de ambas cirugías.

Discusión

En esta revisión retrospectiva, el uso preoperatorio de estatinas redujo marcadamente la incidencia de IR posquirúrgica, en especial en pacientes que fueron sometidos a CRC. Por otra parte, también se asoció con menor tiempo de estadía hospitalaria, que en parte podría explicarse por la menor frecuencia de IR.

Se postula que la inflamación podría tener un papel clave en la iniciación y progresión de la IR. Las propiedades antiinflamatorias de las estatinas serían capaces de atenuar la respuesta inflamatoria. Además, estos fármacos serían beneficiosos para mantener la integridad vascular renal y evitar el daño por isquemia y reperfusión.

De acuerdo con lo referido en el trabajo, solo existiría un artículo que trata esta misma temática. Los resultados de ambos estudios son concordantes.

Los autores reconocen que esta investigación presenta varias limitaciones. En primer lugar, señalan que ciertos datos, como los valores de creatinina sérica, no estaban disponibles en la base de datos. Por lo tanto, se utilizó como criterio de valoración el diagnóstico de IR documentado por el médico tratante. Este hecho pudo haber disminuido la sensibilidad para detectar el cuadro y haber subestimado el verdadero efecto de las estatinas sobre la presentación de IR posoperatoria. Por otra parte, dadas las características retrospectivas del estudio, no fue posible asignar el tratamiento de forma aleatoria, ni estipular los tipos de fármacos ni sus dosis. Este último aspecto imposibilita averiguar si el efecto protector renal prequirúrgico es un efecto de clase o si ocurre con determinadas dosis de estatinas. También existe la posibilidad de que haya habido sesgo de selección de los agentes terapéuticos. Por último, como los datos provienen de un centro de referencia, es decir, de un tercer nivel de asistencia, los hallazgos quizás no puedan generalizarse al resto de la población.

Los resultados de este trabajo deberían ser considerados como generadores de hipótesis, destacan los expertos. En este sentido, los médicos deben ejercer el criterio médico e interrumpir el tratamiento con estatinas en quienes presenten un riesgo elevado de padecer rabdiomiólisis. Los autores consideran que las directrices actuales que desalientan el uso preoperatorio de estatinas fueron elaboradas con insuficiente fundamento debido a la escasez de datos al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología