Describen las Ventajas Clínicas y Financieras de la Adición de Rituximab al Esquema CHOP

• AUTOR : Ferrara F, Ravasio R
• TITULO ORIGINAL : Cost-Effectiveness Analysis of the Addition of Rituximab to CHOP in Young Patients with Good-Prognsosis Diffuse Large-B-Cell Lymphoma
• CITA : Clinical Drug Investigation 28(1):55-65, 2008
• MICRO : El agregado de rituximab al esquema CHOP de quimioterapia se asocia con beneficios clínicos y económicos en los pacientes jóvenes con linfoma difuso de linfocitos B grandes de buen pronóstico.

Introducción

De acuerdo con las clasificaciones actuales, el grupo de los linfomas no Hodgkin (LNH) está constituido por diferentes neoplasias malignas hematológicas que se clasifican por sus características histológicas, inmunofenotípicas, moleculares y clínicas. La incidencia de los LNH se ha incrementado en las últimas décadas, con un mayor predominio en los sujetos jóvenes de sexo masculino.

Entre los LNH se distinguen aquellos de curso indolente, asociados con un curso lento con recaídas frecuentes y escasa respuesta al tratamiento, de las formas agresivas, definidas por una alta tasa de replicación celular con una tasa de remisión del 50% al 60% después del tratamiento. Cerca del 30% al 40% de los nuevos casos de LNH corresponden a linfomas difusos de linfocitos B grandes (LDLBG), una forma agresiva de la enfermedad. Antes de la creación de los anticuerpos monoclonales, el tratamiento convencional para el LDLBG consistía en la combinación de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP). En la actualidad se prefiere la asociación entre el esquema CHOP y el rituximab (R-CHOP). Este medicamento es un anticuerpo que actúa sobre el receptor CD20, el cual se expresa en la superficie de los linfocitos B tanto normales como neoplásicos.

Los resultados de la inmunoquimioterapia para el LDLBG dependen de diversas variables, las cuales se resumen en escalas como el International Prognostic Index (IPI), en la que se incluyen parámetros como la edad, el estado general, el estadio de la enfermedad y los niveles plasmáticos de lactato deshidrogenasa. En estudios como el MInT (MabThera International Trial), se demostró que el agregado de rituximab al esquema CHOP se asoció con un incremento significativo de las tasas de respuesta completa y de supervivencia global en sujetos jóvenes con LDLBG de buen pronóstico.

En este trabajo, los autores se propusieron comparar la eficacia en términos de supervivencia y los costos en salud de los esquemas CHOP y R-CHOP en la terapia de enfermos jóvenes con LDLBG.

Pacientes y métodos

La rentabilidad incremental del tratamiento se evaluó mediante un modelo de análisis de decisiones en el cual se comparó los esquemas CHOP y R-CHOP en el tratamiento de sujetos jóvenes con LDLBG. Con esta técnica se estimaron los valores medios de la supervivencia y de los costos médicos directos durante un lapso de 3 años.

Con este fin, se empleó un algoritmo en el que se determinó si los pacientes habían alcanzado la respuesta completa después de 5 meses de tratamiento. En los enfermos sin respuesta terapéutica, se administró un tratamiento de rescate con un seguimiento durante 3 años. Estos esquemas terapéuticos de segunda línea correspondían a dosis altas de quimioterapia (ifosfamida, epirrubicina y etopósido [IEV], con agregado de rituximab [R-IEV]), sucedidas de aféresis y eventual transplante autólogo de células madre. En los sujetos que recibieron R-IEV se administraron además factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) hasta el día anterior a la aféresis.

En función de los resultados del estudio MInT (n = 824), se incluyeron en el modelo de análisis los eventos relacionados con la respuesta completa en un período de 5 meses y con la supervivencia libre de recaídas (SLR) en un lapso de 3 años. La evaluación de la respuesta completa se definió en función del examen físico, las determinaciones de laboratorio, la tomografía computarizada de tórax y abdomen, la biopsia de médula ósea y el control de otras variables anatomopatológicas.

Se consideró como criterio principal de valoración de este análisis a los años de vida ganados (AVG) en función de la supervivencia y de la expectativa de vida para cada uno de los 3 años del período de seguimiento. No se tomó en cuenta la calidad de vida.En relación con el análisis económico, se incluyeron los costos de los fármacos citotóxicos, de las determinaciones hematológicas, de las investigaciones bioquímicas, los estudios por imágenes, el análisis histológico, la administración de G-CSF, la aféresis, el trasplante de células madre y los días de internación. El cociente de rentabilidad incremental (CRI) se determinó con la comparación del costo y la eficacia de los esquemas CHOP y R-CHOP.

Resultados

Los autores aseguran que la cantidad de AVG con el uso de R-CHOP fue superior a la obtenida con la administración de CHOP (2.697 AVG y 2.517 AVG, respectivamente). Por otra parte, el agregado de rituximab al esquema terapéutico se asoció con un incremento en los costos de 10 086.16 euros. Sin embargo, el uso de R-CHOP se vinculó de manera simultánea con una disminución en el gasto asociado con los tratamientos de rescate, estimado en 10 803.89 euros. Por lo tanto, el costo global producido con la terapia con R-CHOP fue menor que el vinculado con el uso de CHOP, con una diferencia neta de 717.73 euros. De esta manera, en el modelo de simulación incremental, los expertos verificaron que el R-CHOP podía considerarse el esquema terapéutico dominante, dado que se relacionó con un menor costo y una mayor eficacia en términos de AVG.

Asimismo, en el análisis de la respuesta completa a los 5 meses y de la SLR a los 3 años, los costos del R-CHOP se encontraron por debajo del umbral aceptado a nivel internacional, establecido en 50 000 euros. Además, cuando se consideró un valor inferior de los tratamientos de rescate, ambos esquemas terapéuticos se asociaron con una media de costos similares. Sin embargo, el R-CHOP no resultó la alternativa dominante en el análisis específico de los costos vinculados con el trasplante autólogo de células madres. De todos modos, se estimó que el CRI se encontraba por debajo del umbral aceptado de modo internacional incluso en esta situación específica.

Discusión

El agregado de fármacos con actividad sobre el sistema inmune, como el rituximab, ha representado un avance importante en el tratamiento de los LNH. De acuerdo con el presente análisis efectuado con un modelo de simulación, los autores manifiestan que el esquema R-CHOP se asoció con una mayor cantidad de AVG y con un menor costo global por paciente, en comparación con la quimioterapia convencional del protocolo CHOP. En coincidencia, en un análisis de sensibilidad se confirmaron las ventajas del R-CHOP cuando se consideró la respuesta completa a los 5 meses del tratamiento, así como la SLR y la supervivencia global a los 3 años.

Se destaca que, a pesar de los mayores costos vinculados con el agregado de rituximab en el esquema R-CHOP, se verificó un ahorro relacionado con el descenso del costo de los tratamientos de rescate. Agregan que, en estudios anteriores, se incluyeron en el modelo un mayor número de ciclos de rescate con R-IEV, con un mayor incremento en la diferencia observada entre los esquemas R-CHOP y CHOP; mientras que en este modelo el número de ciclos fue inferior. De este modo, los expertos afirman que en el presente análisis se corroboraron los resultados de al menos 5 publicaciones anteriores similares, llevadas a cabo en Europa y Estados Unidos.

No obstante, admiten que la falta de datos relacionados con la calidad de vida representa una limitación metodológica importante del ensayo. Asimismo, reconocen que la comparación efectuada se efectuó sobre un modelo de simulación, por lo cual puede resultar difícil su generalización en el contexto de la práctica clínica real. Sin embargo, recuerdan que el modelo de análisis se elaboró en función de los resultados del estudio clínico internacional MInT, con una cuidadosa consideración de las terapias de rescate administradas de manera habitual.

Conclusiones

Los expertos aseguran que el agregado de rituximab al esquema CHOP de quimioterapia se asocia con beneficios clínicos y económicos en los pacientes jóvenes con LDLBG de buen pronóstico, con incremento de los AVG y disminución del costo global. Concluyen que estos resultados deben confirmarse en ensayos futuros en los que se incluyan sujetos con pronóstico desfavorable.

Especialidad: Bibliografía - Oncología