El Volumen de la Grasa Pericárdica Aparece como un Nuevo Factor de Riesgo Coronario

• AUTOR : Konishi M, Sugiyama S, Ogawa H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Pericardial Fat Accumulation Rather than Abdominal Obesity with Coronary Atherosclerotic Plaque Formation in Patients with Suspected Coronary Artery Disease
• CITA : Atherosclerosis 209(2):573-578, Abr 2010
• MICRO : Importancia de la medición del tejido adiposo pericárdico, por medio de tomografía computarizada de cortes múltiples, como factor de riesgo para la formación de placas de ateroma tempranas en las arterias coronarias. Dado que se halló una correlación significativa entre el volumen de la grasa pericárdica medida por tomografía computarizada multicorte y la presencia de placas coronarias de ateroma, se propone esta determinación como un nuevo elemento diagnóstico para detectar de manera precoz la enfermedad coronaria.

Introducción

El perímetro abdominal es un componente importante del síndrome metabólico y de la enfermedad coronaria (EC) porque refleja la obesidad abdominal visceral, y existen pruebas de que el tejido adiposo secreta adipoquinas con efectos locales y sistémicos en las enfermedades cardiovasculares. Los depósitos ectópicos de tejido adiposo en el músculo, el hígado y el páncreas se consideran lipotóxicos y se correlacionan con la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2. Se ha informado que la grasa pericárdica, tejido adiposo ectópico que rodea las arterias coronarias epicárdicas, es una fuente importante de mediadores vasoactivos en la aterogénesis coronaria, y algunos estudios la relacionan con la presencia de factores de riesgo metabólicos, estenosis y calcificación de las arterias coronarias. Sin embargo, no hay información que documente una asociación precoz entre la grasa pericárdica y la formación de placas de ateroma en sujetos con EC, sobre todo antes de que tenga lugar la calcificación o la estenosis de aquellas.

La tomografía computarizada de múltiples cortes (TCm) se usa para evaluar la EC de forma no invasiva, y también puede detectar placas coronarias estenóticas y no estenóticas. La angiografía coronaria convencional es el procedimiento de referencia usado para evaluar la disminución del calibre de la luz de dichos vasos en la EC; sin embargo, la TCm coronaria podría ser superior cuando el objetivo es identificar placas no estenóticas. La ecografía intravascular también detecta placas no estenóticas, pero tiene la limitación de que no se puede aplicar en las tres arterias coronarias más importantes, además de ser una técnica compleja, invasiva y que lleva mucho tiempo. Un estudio reciente muestra mayor mortalidad en pacientes con placas no estenóticas (detectadas por TCm) que en los que no las tienen. Así, el uso de la TCm para detectar placas en todo el árbol arterial coronario podría ser una estrategia diagnóstica adecuada para identificar a los pacientes de alto riesgo con diagnóstico presuntivo de EC.

El objetivo de esta investigación fue determinar la asociación entre el volumen de grasa pericárdica (VGP) y la presencia de placas coronarias tempranas usando un tomógrafo de 64 cortes.

Métodos

Muestra

Desde abril del 2006 a diciembre del 2008 se reclutaron pacientes con diagnóstico presuntivo de EC; luego de excluir a aquellos en los que no se podía lograr una buena calidad de imagen y a otros, se conformó una muestra de 171 pacientes. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución donde se realizó.

Análisis del volumen de la grasa pericárdica y de las placas coronarias

El VGP fue medido en 3 dimensiones sobre la base de las imágenes contrastadas obtenidas del tomógrafo; sobre un campo de imagen predeterminado se identificaron los píxeles que correspondían al tejido adiposo. Las imágenes reconstruidas se inspeccionaron manualmente para reconocer las placas de ateroma coronarias, las que se clasificaron en 3 categorías: calcificadas, no calcificadas o mixtas. A todos los pacientes que presentaron una obstrucción mayor del 50% en la TCm se les realizó una angiografía coronaria convencional dentro de los 2 meses de practicada la TCm, para confirmar la presencia de una estenosis significativa, que fue definida como la obstrucción del 75% o más de la luz de la arteria.

Evaluación de los factores de riesgo y covariables y análisis estadístico

Se tomaron en cuenta las medidas establecidas por los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP III), entre las que figuran como valores umbrales circunferencias de cintura de 85 cm (varones japoneses) y de 90 cm (mujeres japonesas). El riesgo coronario a 10 años fue calculado por el algoritmo de Framingham. Se determinó un valor de p <0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Características de la muestra

Los pacientes con placas de ateroma coronarias eran más añosos y tenían mayor índice de masa corporal, mayor circunferencia abdominal y mayor nivel de triglicéridos en sangre. Asimismo, tenían mayor índice HOMA, mayores valores de hemoglobina glucosilada, de proteína C reactiva, de riesgo según el algoritmo de Framingham, y era más probable que tuvieran hipertensión, diabetes o síndrome metabólico y que usaran estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina II o aspirina. Sin embargo, tenían menor presión diastólica, mayores niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y mayor tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) que los que no tenían placas.

Relación entre el VGP y los factores de riesgo metabólicos

Se vio que el VGP aumentaba significativamente con la edad, el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia abdominal, la glucemia en ayunas, la hemoglobina glucosilada y los triglicéridos. En cambio, disminuía con el aumento del HDLc.

Comparación del VGP según las características de las placas coronarias

El VGP fue mayor en pacientes con cualquier tipo de placa coronaria que en los que no las tenían (p<0.0001). Además, fue más grande en los pacientes con placas no estenóticas y con placas significativamente estenóticas que en los pacientes sin placas (p<0.001 y p<0.0001, respectivamente). Sin embargo, no hubo diferencias en el VGP entre pacientes con placas significativamente estenóticas y no estenóticas (p=0.19). Con respecto a las características de la placa, el VGP fue mayor en los pacientes con placas no calcificadas, mixtas y calcificadas que en los pacientes sin placas (p<0.001, p<0.0001, p<0.0001, respectivamente). El VGP no fue significativamente diferente al comparar los pacientes con distintos tipos de placa (p=0.87).

Factores asociados con la presencia de placas coronarias, placas no estenóticas y placas no calcificadas

En el análisis univariado de regresión logística se comprobó una relación significativa entre la presencia de placas coronarias y la edad, el IMC, el perímetro abdominal, la tensión arterial diastólica, el nivel de HDLc, los triglicéridos, la hemoglobina glucosilada, la TFGe y el VGP. Se identificaron como factores de riesgo independientes y significativos en el análisis multivariado a la edad, la hemoglobina glucosilada y el VGP. En el análisis univariado, en pacientes con placas no estenóticas, los factores de riesgo significativos fueron la edad, el HDLc, la hemoglobina glucosilada, la TFGe y el VGP, y en el análisis multivariado fueron la edad y el VGP. En pacientes con placas no calcificadas, los factores de riesgo fueron la edad, el HDLc, la hemoglobina glucosilada, la TFGe y el VGP en el análisis univariado, en tanto que en el análisis multivariado solamente lo fue el VGP.

El análisis univariado de regresión logística mostró que el algoritmo de Framingham se asoció significativamente con la presencia de placas coronarias. Se evaluó el poder del algoritmo de Framingham, del VGP y de la circunferencia abdominal para detectar la presencia de placas coronarias, que resultó significativo para los tres por separado (p<0.001, p< 0.001 y p< 0.01, respectivamente). Un valor umbral de VGP de 180 cm3 tuvo una sensibilidad del 60%, una especificidad del 81%, un valor predictivo positivo del 89% y un valor predictivo negativo del 44% para detectar la presencia de placas coronarias. Al agregar el VGP al algoritmo de Framingham, el poder de detección aumentó significativamente con respecto al Framingham solo (p<0.05).

Discusión

Este estudio muestra que el VGP evaluado por un tomógrafo computarizado de 64 cortes se correlaciona significativamente con la presencia de cualquier tipo de placa coronaria, especialmente placas no estenóticas y no calcificadas, no así el perímetro abdominal. Esto sugiere que el tejido adiposo pericárdico estaría más asociado con el desarrollo temprano de la EC que la simple medida antropométrica de la obesidad abdominal. Los autores consideran que este es el primer estudio que muestra esta asociación, incluso en pacientes sin obstrucción coronaria significativa, lo que podría involucrar a la grasa pericárdica como un factor de riesgo más importante en la aterogénesis coronaria que el tejido adiposo en otras partes del cuerpo.

Algunos estudios previos informaron la asociación entre la grasa pericárdica y la aterosclerosis coronaria, pero con resultados menos significativos, tal vez porque usaron mediciones del VGP en otros sitios pericárdicos y porque no evaluaron la estenosis de las arterias coronarias por medio de la angiografía convencional.

Los resultados indican que el volumen de grasa pericárdica se correlaciona con la edad, el IMC, el perímetro abdominal y el HDLc. Estos resultados concuerdan con los de algunos estudios previos que también muestran la relación del VGP con la grasa abdominal visceral. Los autores destacan que el VGP mayor en pacientes con cualquier tipo de placa coronaria podría indicar que la acumulación de grasa pericárdica se asocia con la aterogénesis coronaria, particularmente en las etapas tempranas de este proceso.

En este estudio se vio que el VGP podría ser clínicamente útil para evaluar las placas coronarias detectadas por una técnica no invasiva como la TCm, y mejor aún, asociado a la evaluación tradicional que otorga el algoritmo de Framingham.

Limitaciones

El diseño del estudio fue de corte transversal, por lo que no puede evaluar la causalidad. Asimismo, la elección de los participantes no fue realizada al azar, sino que se eligieron personas con diagnóstico presuntivo de EC, por lo que los resultados podrían no ser aplicables a la población general. Por último, los datos sobre los factores de riesgo podrían estar afectados por el uso de fármacos antihipertensivos o hipolipemiantes; estos agentes formaban parte de la medicación habitual de los participantes.

Implicancias clínicas

Los autores destacan que se necesitan estudios prospectivos para determinar la causalidad entre la acumulación de grasa pericárdica y el desarrollo de la placa coronaria y para relacionar esa acumulación con futuros eventos cardiovasculares. Además, si se confirma la hipótesis de que la grasa pericárdica contribuye a la aterogénesis coronaria, ésta puede llegar a convertirse en un blanco terapéutico para evitar la formación de la placa de ateroma.

Conclusiones

El volumen de tejido adiposo pericárdico se correlacionó significativamente con la presencia de placas no estenóticas y no calcificadas detectadas por una tomografía computarizada de cortes múltiples, de modo que dicho tejido podría estar implicado en el desarrollo temprano de la enfermedad coronaria.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología