Valor Diagnóstico y Pronóstico de los Síntomas de Presentación del Síndrome Coronario Agudo

• AUTOR : Body R, Carley S, Mackway-Jones K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Value of Symptoms and Signs in the Emergent Diagnosis of Acute Coronary Syndromes
• CITA : Resuscitation 81(3):281-286, Mar 2010
• MICRO : El presente trabajo evaluó en forma prospectiva el valor diagnóstico y pronóstico de los síntomas de presentación del síndrome coronario agudo. Los síntomas atípicos tienen mayor probabilidad diagnóstica.

Introducción

En la medicina moderna se acepta que la anamnesis y el examen físico son pilares diagnósticos fundamentales. La European Society of Cardiology (ESC) y la American Heart Association (AHA) recomiendan la realización de ambas instancias en todo paciente con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA) que acude al servicio de emergencias de un hospital. La AHA considera que el dolor o la incomodidad retroesternal o a nivel del brazo izquierdo se asocian con alta probabilidad de tener un SCA. A su vez, ambas sociedades señalan que los pacientes que experimentan síntomas durante el reposo poseen peor pronóstico.

Si bien los datos mencionados están basados en la opinión de expertos, muchas de las pruebas experimentales provienen de investigaciones efectuadas en la era «pretroponina» y sus resultados no están validados por los métodos de referencia para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM).

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar los síntomas individuales y los hallazgos del examen físico que predicen el diagnóstico de IAM o la presentación de eventos adversos en los pacientes que acuden al servicio de emergencias (SE) por dolor en el pecho.

Métodos

Se reclutaron en forma prospectiva 796 pacientes, con una media de edad de 58.9 años, que acudieron al SE de un hospital universitario. Todos eran mayores de 25 años y concurrieron al SE por dolor de pecho con sospecha de origen cardíaco, cuyo episodio más significativo había aparecido en las últimas 24 horas.

La recolección de datos comenzó en el momento de la recepción en el SE por parte del médico a cargo y se empleó una planilla de cotejo de signos y síntomas para su documentación. Además, se tomó una muestra de sangre en todos los individuos para cuantificar troponina T ≥ 12 horas después de la instauración de los síntomas. Todos los participantes fueron seguidos durante las primeras 48 horas, 30 días y 6 meses. Los datos de mortalidad fueron obtenidos de la base de datos del National Health Strategic Tracing Service, un sistema en el que se archivan los datos de mortalidad de todos los pacientes registrados en el sistema de salud nacional de Inglaterra y Gales. Por último, también se revisaron las historias clínicas electrónicas de cada individuo, que fueron contactados por teléfono o se los entrevistó.

El criterio principal de valoración fue el diagnóstico de IAM y, el secundario, la aparición de eventos adversos durante los 6 meses de seguimiento. Se consideró que los pacientes tenían IAM cuando los valores de troponina T fueron ≥ 0.035 ng/ml. Se definió como evento adverso, la mortalidad por cualquier causa, el IAM (distinto del inicial) o la necesidad de revascularización coronaria aguda (RCA). Además, los sujetos con una nueva estenosis ≥ 50%, diagnosticada por angiografía, pero que no necesitaban revascularización, también fueron incluidos dentro del criterio secundario de valoración.

Resultados

Ciento cuarenta y ocho (18.6%) de los 796 sujetos seleccionados recibieron el diagnóstico de IAM en el momento inicial de la consulta en el SE. De ellos, 13 (8.8%) fallecieron y 101 (68.2%) requirieron RCA dentro de los 6 primeros meses. De los sujetos que no presentaron IAM inicialmente, 6 (0.9%) murieron durante el seguimiento, 6 (0.9%) tuvieron un IAM y 52 (8%) necesitaron una RCA. Así, concluidos los 6 meses, 19 individuos fallecieron (2.4%), 27 tuvieron un IAM (excluyendo el inicial, 3.4%) y 154 fueron sometidos a RCA (19.3%). En total, 179 pacientes presentaron eventos adversos durante los 6 meses de seguimiento.

El 55.3% de los participantes (440 sujetos) previamente había experimentado episodios similares de dolor en el pecho, aunque en el 47.5% de estos casos no se consideró de origen como isquemia miocárdica, en tanto que el 87.1% había experimentado el dolor en reposo.

Valor diagnóstico para IAM

Once características clínicas mostraron un valor diagnóstico significativo para el IAM (p < 0.05). El signo con mayor carácter predictivo fue la sudoración constatada por el médico del SE (odds ratio [OR] ajustado: 5.18), seguido por la presencia de vómitos (OR ajustado: 3.5). El dolor localizado en la pared torácica anterior izquierda fue un factor predictivo negativo de IAM (OR ajustado: 0.25). A su vez, y sorpresivamente, los pacientes que referían que el dolor era similar al de episodios previos de isquemia miocárdica tuvieron menor probabilidad de presentar IAM (OR ajustado: 0.42).

Los participantes que tuvieron un IAM con elevación del segmento ST fueron significativamente más propensos a presentar dolor durante más de una hora en comparación con aquellos que tuvieron IAM sin elevación del segmento ST. La media de duración de los síntomas para los primeros fue de 120 minutos, en tanto que para los segundos fue de 90 minutos y, para aquellos que no tuvieron IAM, de 60 minutos.

Valor pronóstico para la predicción de eventos adversos

Una vez más, la observación de sudoración por parte del médico y la presencia de vómitos fueron los factores predictivos positivos de IAM más relevantes. El valor predictivo del dolor irradiado al brazo o el hombro derecho (OR ajustado: 2.12) fue mayor que el correspondiente para el lado izquierdo (OR: 1.60).

A pesar de que se comprobó que la bradicardia, la taquicardia y los estertores crepitantes basales no son útiles para diagnosticar IAM, son factores predictivos débiles, pero estadísticamente significativos, de eventos adversos.

Discusión

Los resultados del presente trabajo indicaron que ninguna de las características clínicas puede, por sí misma, ser empleada para confirmar o descartar el diagnóstico de IAM. Algunos de los síntomas atípicos, principalmente el dolor irradiado al brazo o al hombro derecho, han demostrado tener mayor rédito diagnóstico y pronóstico. A su vez, el dolor en el pecho similar al de otros episodios anteriores de isquemia miocárdica se relacionó con baja probabilidad de IAM.

Limitaciones

Este trabajo incluyó pacientes que acudieron al SE; por lo tanto, los resultados no pueden extrapolarse a la población fuera de este ámbito. Por otra parte, los autores mencionan que la intensidad de las diferentes características clínicas también puede influenciar en el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad. Estas consideraciones no fueron hechas en el estudio, dado que los datos fueron documentados en listas de cotejo.

Consecuencias y comparaciones con investigaciones previas

Los resultados del presente estudio plantearon un desafío al modo de racionalización actual, en términos de valores diagnóstico y pronóstico de las características de la presentación clínica de los pacientes con dolor en el pecho con sospecha de origen cardíaco.

Existen numerosas contradicciones con lo informado en las normas de la AHA y de la ESC. Los resultados indican que existen diferencias entre estas normativas; por ejemplo, la localización del dolor en el pecho, el sitio de irradiación y el contexto en el que el dolor se hace manifiesto (reposo o durante el ejercicio), además de sus respectivas consecuencias para el diagnóstico y el pronóstico.

Conclusión

Los hallazgos de esta investigación demostraron que los síntomas catalogados como característicos o atípicos del SCA poseen escasa utilidad a la hora de diferenciar los pacientes que acuden al SE por dolor en el pecho con sospecha de origen cardíaco. Debe destacarse que muchos de los síntomas atípicos tienen mayor rédito diagnóstico para el SCA, mientras que varios de los característicos, de los cuales se considera que tienen mayor capacidad de identificación de poblaciones expuestas a mayor riesgo, no tienen valor diagnóstico.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología