La Profilaxis Antibiótica en la Cirugía del Cáncer Pulmonar Puede Modificar la Supervivencia a Largo Plazo

• AUTOR : Yamada Y, Sekine Y, Yoshida S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Trends of Bacterial Colonisation and the Risk of Postoperative Pneumonia in Lung Cancer Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
• CITA : European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 37(4):752-757, Abr 2010
• MICRO : Los pacientes con cáncer de pulmón y enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen una incidencia elevada de colonización de la vía aérea y mayor riesgo de padecer neumonía posoperatoria. Esta complicación empeora el pronóstico, ya que aumenta la mortalidad posoperatoria y disminuye la supervivencia a largo plazo. La profilaxis antibiótica debería dirigirse contra los agentes causales de esa complicación.

 

Introducción

Debido al aumento de la incidencia del cáncer pulmonar (CP) y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), también aumentó la cantidad de pacientes sometidos a cirugía pulmonar resectiva. Se estima que entre el 20% y el 45% de los pacientes intervenidos por CP padecen EPOC. La colonización bacteriana de la vía aérea es el factor de riesgo más importante para la neumonía posoperatoria (NP), una de las principales causas de mortalidad. Los pacientes con EPOC, que tienen un índice de colonización de la vía aérea estimado en el 25%, poseen mayor incidencia de NP que aquellos sin EPOC. El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto de la EPOC en la NP, caracterizar las tendencias de la colonización bronquial y la influencia de la NP en la supervivencia a largo plazo.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo mediante la revisión de las historias clínicas de 626 pacientes sometidos a cirugía por CP entre 1996 y 2005. Se hallaron 475 casos sin EPOC y 151 con EPOC. Se obtuvieron cultivos mediante fibrobroncoscopia o de esputo 2 semanas antes de la intervención. Los hallazgos se separaron en 2 grupos: los gérmenes potencialmente patógenos (GPP) asociados con la neumonía extrahospitalaria (GPP-NE): Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moraxella catharralis) y los GPP asociados con la neumonía nosocomial (GPP-NN: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, bacilos gramnegativos no fermentadores y Enterobacteriaceae). Se tomaron muestras para cultivo a todos los pacientes que presentaron esputo posoperatorio amarillento frecuente, requerimientos de aspiración de secreciones o traqueotomía, infiltrado radiológico, y signos y síntomas de infección pulmonar. La profilaxis antibiótica se realizó con ampicilina-sulbactam en 265 casos, cefalosporinas de primera generación en 146, cefalosporinas de segunda generación en 133 y otros fármacos en 82 pacientes. Las infecciones fueron tratadas sobre la base de los cultivos y el antibiograma.

En el análisis estadístico se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney para las variables continuas y la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Se usó un modelo de regresión múltiple logística para determinar los factores asociados con la NP. El modelo de Cox se empleó para identificar los factores pronósticos. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Los pacientes con EPOC tuvieron una incidencia de NP de 14.3%, mientras que en los sin EPOC fue de 3.6%, lo cual es estadísticamente significativo. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la mortalidad a 30 días. En los pacientes con EPOC la incidencia de colonización de la vía aérea preoperatoria fue significativamente superior (19.9% frente a 10.9% en los sin EPOC; p = 0.0011). El 11.5% de las personas con cultivos positivos preoperatorios presentaron NP; mientras que sólo el 5.7% de aquellas con cultivos negativos tuvo la complicación (p = 0.047). En los pacientes sin EPOC y con cultivos preoperatorios negativos, la incidencia de NP fue significativamente inferior a la de los individuos con EPOC con cultivos preoperatorios positivos o sin ellos. Los gérmenes más frecuentemente aislados preoperatoriamente fueron: S. pneumoniae y H. influenzae. Se realizaron exámenes microbiológicos posoperatorios en el 33.9% de los pacientes. En el 94.4% de los aislamientos posoperatorios se halló Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos no fermentadores, que se observaron sólo en el 45.5% de los cultivos prequirúrgicos. Los factores de riesgo identificados de NP en el análisis univariado fueron, el sexo masculino, la edad avanzada; la disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁), la disminución de la relación entre el VEF₁ y la capacidad vital forzada (CVF), los GPP preoperatorios y el tabaquismo activo. Mediante el análisis multivariado se halló que la disminución de la relación entre el VEF₁ y la CVF y la edad avanzada son factores de riesgo independientes. Los pacientes con NP tuvieron peor supervivencia a largo plazo que aquellos sin esta complicación (p = 0.0004); con una supervivencia a 5 años del 47.2% y del 67.3%, respectivamente.

Discusión

Los autores sostienen que en los pacientes con EPOC se deberían investigar los GPP que colonizan la vía aérea. En la EPOC existen factores que predisponen a la NP, como la disminución del VEF₁, la disminución de la depuración bronquial de gérmenes, el deterioro de la inmunidad inespecífica bronquial, la disminución del reflejo tusígeno y la microaspiración silente debida a la disminución del reflejo nasofaríngeo. Con mayor frecuencia se hallaron cultivos de secreciones bronquiales preoperatorios positivos en los pacientes con EPOC que en los sin EPOC. En otros estudios se observó que, en los pacientes con EPOC, las vías aéreas distales se hallaban colonizadas en diverso grado. En el presente trabajo se estudiaron las secreciones bronquiales de la tercera parte de los participantes. Los sujetos que presentaron GPP posoperatorios tuvieron mayor morbilidad con NP, lo que demuestra que se debería considerar a estos microorganismos patógenos, en forma independiente de la presencia de la EPOC.

En este trabajo, los agentes etiológicos más frecuentes de la NP fueron Staphylococcus aureus y los bacilos gramnegativos no fermentadores. Los autores afirman que la profilaxis antibiótica debería prescribirse dirigida contra los GPP-NN. La microbiología de la NP sigue siendo objeto de controversia. En coincidencia con otros autores, la microbiología de la NP difiere de la hallada en los cultivos preoperatorios. Si bien no pueden responder a este interrogante, los autores postulan que las distintas profilaxis antibióticas empleadas podría ser uno de los factores que explique esta diferencia. Está demostrado, en pacientes con EPOC estable, que las exacerbaciones se asocian con infecciones adquiridas provocadas por nuevas cepas bacterianas porque los individuos van adquiriendo inmunidad contra determinados gérmenes y aumentaría la predisposición a infecciones por otros gérmenes.

Los protocolos de la American Thoracic Society consideran la NP intrahospitalaria como una neumonía grave con factores de riesgo asociados, por lo que recomiendan la prescripción de un aminoglucósido o ciprofloxacina asociada a alguno de los siguientes agentes: penicilina antipseudomonas, penicilina asociada a un inhibidor de la betalactamasa, ceftazidima, cefoperazona, imipenem e, incluso, vancomicina. Los autores optaron por la amikacina asociada a imipenem en la mayor parte de las NP.

Los factores de riesgo identificados son compatibles con los resultados de otros trabajos, como la edad avanzada; la disminución del VEF₁, de la difusión de monóxido de carbono y del índice de masa corporal; y el tabaquismo activo. Mediante el análisis multivariado se halló que la disminución de la relación entre el VEF₁ y la CVF y la edad avanzada son factores de riesgo independientes. La NP disminuye en forma significativa la supervivencia de estos pacientes, por lo que la selección de la profilaxis antibiótica es un tema crítico.

Entre las limitaciones de este trabajo se menciona, en primer lugar, que el diagnóstico de NP se realizó en forma retrospectiva; no obstante, habría que considerar que el sujeto sometido a cirugía electiva por CP no está infectado durante el período preoperatorio. En segundo lugar, el trabajo se realizó sobre la información proveniente de un único centro. En tercer lugar, sólo en un tercio de los pacientes se efectuó cultivo en el posoperatorio, lo cual daría lugar a que existiera un espectro de colonización diferente si se analizaran todos los casos. Por último, algunos estudios señalan que las cirugías por videotoracoscopia tienen menor incidencia de NP, si bien el objetivo de este trabajo no fue evaluar la relación entre la NP y el abordaje quirúrgico.

Conclusiones

Los autores concluyen que la EPOC en un factor de riesgo para la NP. La positividad de los cultivos de las secreciones bronquiales preoperatorias se asocia con la NP, especialmente en los pacientes sin EPOC. Las cepas identificadas durante el período preoperatorio no reflejan la microbiología de la NP, cuyos patógenos más frecuentes son Staphylococcus aureus y los bacilos gramnegativos.

Especialidad: Bibliografía - Oncología