Evaluación del Riesgo Cardiovascular por Diferentes Métodos en Pacientes VIH Positivos.

• AUTOR :  Moreira Guimarães M, Greco D, de Campos Machado L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Coronary Heart Disease Risk Assessment in HIV-Infected Patients: A Comparison of Framingham, PROCAM and SCORE Risk Assessment Functions
• CITA : International Journal of Clinical Practice 64(6):739-745, May 2010
• MICRO : Determinar el riesgo cardiovascular en individuos VIH positivos es una parte importante de la evaluación clínica de estos pacientes. La elección de un método objetivo de cálculo entre los que se aplican a la población general requiere de estudios comparativos validados en esta población.

Introducción

El advenimiento de la terapia antirretroviral (TARV) de alta eficacia ha logrado disminuir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Sin embargo, el éxito de la TARV se ve amenazado por los efectos adversos metabólicos a largo plazo como la dislipidemia, la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2 y la lipodistrofia. El patrón de estos cambios metabólicos en pacientes que reciben TARV es similar al del síndrome metabólico, que es sabido que aumenta el riesgo cardiovascular. No obstante, se desconoce en qué momento estas alteraciones metabólicas inducidas por la TARV o atribuibles a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden resultar en un riesgo cardiovascular elevado y clínicamente detectable. Un estudio reciente mostró un aumento de la aterosclerosis preclínica detectada por la medición por ecografía del grosor de la capa media e íntima arterial en pacientes VIH positivos. Los autores sugieren que se deberían realizar estudios prospectivos para investigar con más profundidad la incidencia de eventos cardiovasculares e identificar la conexión entre el tiempo de TARV y el aumento del riesgo cardiovascular en esta población. Además, el cálculo de dicho riesgo puede resultar útil como herramienta de seguimiento clínico y de detección de los pacientes con mayor riesgo coronario.

Las guías de prácticas sobre el tratamiento de la dislipidemia en pacientes VIH positivos recomiendan los valores según el riesgo calculado por la ecuación de Framingham. Dicha ecuación es la más usada para calcular el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular, pero sobreestima el riesgo absoluto en poblaciones con bajos índices de enfermedad coronaria. Tampoco incluye los antecedentes familiares ni los valores de triglicéridos y colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc).

Las guías europeas proponen la ecuación conocida como SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), que nace de la evaluación de una gran base de datos de estudios prospectivos europeos y que predice todo tipo de evento fatal relacionado con la aterosclerosis (es decir, eventos cardiovasculares fatales) en un período de 19 años.

Otra ecuación para predecir el riesgo fue desarrollada a partir de una población de hombres de Europa del Norte reclutados para el estudio PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study); dicha ecuación considera, además de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, los valores de triglicéridos y la presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular preexistente y de antecedentes familiares de esa enfermedad.

El objetivo de la presente investigación fue comparar el riesgo cardiovascular a 10 años de pacientes VIH positivos sin enfermedad vascular declarada usando estas tres ecuaciones, ya que no existen estudios comparativos entre los diferentes sistemas de estratificación de riesgo para esta población de enfermos.

Métodos

Diseño

Los pacientes formaban parte de un estudio transversal llevado a cabo en el consultorio externo de un centro de referencia de enfermedades infecciosas y parasitarias. Allí se registraron los datos necesarios para establecer las 3 ecuaciones. Todos los pacientes eran mayores de 18 años y habían sido tratados con TARV durante al menos 3 meses o nunca, y no presentaban enfermedad cardiovascular manifiesta. Se excluyeron los pacientes con signos de enfermedad metabólica anterior al diagnóstico de la infección por el VIH, también aquellos con trastornos endocrinológicos o psiquiátricos previos, los que se encontraban en tratamiento con drogas que pudieran alterar el perfil lipídico y las embarazadas y mujeres en lactancia.

Análisis clínicos y de laboratorio

A todos los pacientes se les controló la tensión arterial y se les midió la glucemia en ayunas, el colesterol total, los triglicéridos, el colesterol asociado a las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y de baja densidad (LDLc) y la carga viral.

Cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular con la ecuación de Framingham

Esta ecuación incluye variables como la edad, el sexo, la tensión arterial sistólica y diastólica, el colesterol total y el HDLc, la presencia de diabetes y de tabaquismo.

Cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular con la ecuación de SCORE

Esta ecuación toma en cuenta variables como el sexo, la edad, la tensión arterial sistólica, el índice colesterol total/HDLc y el tabaquismo.

Cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular con la ecuación de PROCAM

Esta ecuación incluye variables como la edad, el sexo, la tensión arterial sistólica, HDLc y LDLc, los triglicéridos, la presencia de diabetes y de tabaquismo y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.

Análisis estadístico

Para los datos de frecuencia se usó la prueba de chi cuadrado; para las diferencias entre los valores promedio, la prueba de la t de Student. El coeficiente kappa de Cohen se empleó para evaluar la concordancia entre métodos, considerando escaso a regular un kappa menor de 0.40, moderado a un kappa de 0.41 a 0.60, considerable a un kappa de 0.61 a 0.80 y excelente a un kappa de 0.81 a 1. Se consideró como significativa una p <0.05.

Resultados

Los pacientes sumaron un total de 220, de los cuales 56 (25.5%) nunca habían recibido TARV y 164 (74.5%) ya habían sido tratados. Del grupo medicado, 162 pacientes (98.8%) habían recibido inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos, 72 (44%) inhibidores de la proteasa del VIH y 99 (60%) inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos. El tiempo desde el diagnóstico de la infección por el VIH fue de 5.0 ± 3.7 años y la duración promedio de la TARV de 3.9 ± 2.4 años. La edad promedio de los pacientes fue de 39.6 ± 9.1 años, y la mayoría (64%) eran hombres. La forma más frecuente de contagio del retrovirus fue la sexual (98%). El 10% de los enfermos presentaban hipertensión arterial, el 32% era tabaquista y el 80% era sedentario.

El 60% de los pacientes en TARV tenían una carga viral de menos de 50 copias/ml. También tenían más tiempo con serología positiva, y valores de colesterol total, triglicéridos y LDLc y HDLc mayores que los no tratados.

La prevalencia de pacientes con riesgo cardiovascular bajo según la ecuación de Framingham fue de 75.9%, según la ecuación de PROCAM fue de 90.9%, y según la ecuación de SCORE fue de 95.8%. La prevalencia de pacientes con riesgo cardiovascular moderado según dichas ecuaciones fue de 20.4%, 6.6% y 2.3%, respectivamente; en tanto que la prevalencia de pacientes con riesgo cardiovascular alto alcanzó el 3.7%, 2.5% y 1.9%, en igual orden.

La concordancia en la evaluación del riesgo entre la función de Framingham y la de PROCAM fue moderada (kappa = 0.433, p<0.001), escasa a regular entre la de Framingham y la de SCORE (kappa=0.220, p<0.001), y moderada entre la de PROCAM y la de SCORE (kappa=0.478, p<0.001). Para evaluar las diferencias en la clasificación de los pacientes con riesgo cardiovascular alto, se agrupó a los pacientes con riesgo leve y moderado y se recalculó el coeficiente de concordancia kappa. Este coeficiente fue 0.115 (p=0.068) entre la ecuación de Framingham y la de PROCAM, 0.204 (p=0.003) entre la de Framingham y la de SCORE y 0.511 (p<0.001) entre la de PROCAM y la de SCORE.

Discusión

En este estudio, la prevalencia de pacientes VIH positivos con un riesgo coronario a 10 años mayor del 10% fue de 24.1% calculado por la ecuación de Framingham. Esta prevalencia fue similar a la informada por Knobel y col., mayor que la comunicada en el estudio DAD (una recolección de datos de efectos adversos de drogas antiVIH) (9%) y menor que la del estudio de Hadigan y col. (29.1%). La prevalencia de pacientes VIH positivos con riesgo coronario a 10 años mayor del 10% según la ecuación de Framingham en comparación con la del grupo control del estudio de Hadigan y col. fue mayor (24.1% contra 12.8%, respectivamente).

Los autores recuerdan que la ecuación de Framingham es la más usada para enfermedad coronaria y evaluación del riesgo cardiovascular total, aunque ésta no toma en cuenta el nivel de triglicéridos como un factor de riesgo. Se piensa que esto es un problema en pacientes VIH positivos, porque la dislipidemia asociada con la infección por el VIH se caracteriza por causar hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDLc. Los pacientes de este estudio tienen un perfil aterogénico distintivo, porque tienen niveles elevados de triglicéridos, HDLc bajo y muchos son fumadores, señalan los autores. Las diferencias entre los estudios citados respecto de la prevalencia de pacientes con alto riesgo cardiovascular a 10 años podrían ser atribuidas, entre otras razones, a que fueron llevados a cabo en diferentes años y en pacientes con distintos regímenes de drogas.

La prevalencia de pacientes VIH positivos con un riesgo coronario a 10 años superior al 10% según el modelo del PROCAM (9.1%) y del SCORE (4.2%) fue menor que la prevalencia del grupo control del Framingham (12.8%). La verdadera y actual incidencia de enfermedad cardiovascular en la población VIH positiva es variable, comentan los expertos, y también se desconoce si el cálculo de Framingham sobreestima el riesgo cardiovascular absoluto en esta población. De hecho, considerando las características particulares de los pacientes VIH positivos, como la inmunidad alterada, la exposición a TARV y el desarrollo de lipodistrofia, que podrían estar involucradas en la aceleración del proceso aterosclerótico, estas diferentes ecuaciones podrían subestimar el riesgo en esta población. El estudio DAD indica que el cálculo de Framingham subestima el riesgo de infarto de miocardio en pacientes que reciben TARV. Sin embargo, la prevalencia de pacientes VIH positivos con un riesgo coronario a 10 años mayor del 10% que se informó en el estudio DAD fue 9%, valor más bajo que el porcentaje informado en el estudio de Hadigan y col. y, notablemente, más bajo que el del grupo control del Framingham. De cualquier manera, señalan los autores, son necesarios otros estudios de observación a largo plazo para detectar la incidencia real de eventos cardiovasculares en esta población en particular.

A pesar de que el sistema de puntuación de PROCAM incluye los niveles de triglicéridos como factor de riesgo, la prevalencia de pacientes VIH positivos con riesgo coronario a 10 años mayor del 10% según este método fue menor que la calculada con la ecuación de Framingham, por lo que los autores concluyen señalando que la hipertrigliceridemia no tiene efecto sobre el cálculo del riesgo cardiovascular.

En este estudio, el nivel de concordancia entre las ecuaciones de Framingham y PROCAM, y entre el método de PROCAM y el SCORE fue moderado. La mejor correlación fue entre las ecuaciones de PROCAM y de SCORE después de haber unificado a los pacientes con riesgo bajo y moderado. Hay discrepancias en la evaluación del riesgo y en la identificación de individuos de alto riesgo entre los tres sistemas de puntuación.

Los autores destacan como interesante que las discrepancias entre los diferentes modelos de evaluación del riesgo cardiovascular han sido objeto de debate durante largo tiempo. Los estudios comparativos previos entre sistemas de evaluación de riesgo cardiovascular en la población general también revelaron falta de concordancia en la detección de casos de alto riesgo y en las recomendaciones de tratamiento.

Se mencionan algunas cuestiones metodológicas: los datos se refieren a una población que se atendía en un centro donde se contaba con su historia clínica; además, no fue seleccionada al azar. Otras limitaciones del estudio son el tamaño de la muestra y su diseño transversal.

Los expertos concluyen afirmando que hay diferencias en la evaluación e identificación de los individuos de alto riesgo entre las tres ecuaciones y que solamente estudios longitudinales permitirán definir el método óptimo para predecir el riesgo cardiovascular en pacientes VIH positivos. Enfatizan que la estimación del riesgo cardiovascular debería ser una tarea de rutina en el cuidado del paciente VIH positivo, teniendo en cuenta no sólo los resultados del laboratorio, sino también los antecedentes familiares en téminos de enfermedades cardiovasculares y los hábitos modificables, como el tabaquismo. Sin embargo, este estudio enfatiza la necesidad de validar los diferentes sistemas de evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes VIH positivos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología