Actualidad en el Tratamiento de las Cefaleas Primarias

• AUTOR : Benseñor I, de Morais M
• TITULO ORIGINAL : Cefaleias Primárias
• CITA : Revista Brasileira de Medicina 66(6):138-147, Jun 2009
• MICRO : La cefalea es una de las consultas más frecuentes en la práctica clínica, por ello, el diagnóstico y tratamiento adecuados son fundamentales para el beneficio clínico del paciente.

Introducción

Los pacientes con cefaleas tienen limitaciones significativas del trabajo y de las actividades cotidianas, por ello, son una de las quejas de dolor más frecuentes que se atienden en clínica. Las cefaleas pueden clasificarse en primarias, cuando el dolor es el síntoma principal, o secundarias a alguna enfermedad. En 1988, y luego en 2003 la segunda versión, se publicó la clasificación de cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas, lo que permitió la reglamentación internacional del diagnóstico.

Los autores realizaron un resumen clínico y terapéutico de las cefaleas primarias más importantes.

Migraña

La migraña es el dolor de cabeza de un solo lado; tiene una prevalencia del 15% en la población general y mayor porcentaje en mujeres. En un trabajo que involucró 8 618 individuos se informó que este tipo de cefalea fue más frecuente en mujeres de entre 30 y 50 años, que el 42% había consultado a un médico durante el año anterior y que el 65% no tenía diagnóstico previo de migraña.

Los criterios diagnósticos de la migraña sin aura incluyen haber tenido al menos 5 crisis, las cuales deben cumplir con uno de los siguientes criterios: duración de 4 a 72 horas sin tratamiento o que éste no fuera exitoso; o presencia de dos de las siguientes características: localización unilateral, pulsátil, intensidad moderada a grave o empeoramiento con la actividad física. Además, debe incluir náuseas, vómitos o ambos; fotofobia o fonofobia, y, por último, no debe ser atribuida a otras causas.

En el caso de las migrañas con aura, para el diagnóstico se deben constatar 2 crisis que cumplan con uno de estos dos criterios: estar acompañada por presencia de aura definida como síntomas visuales o sensoriales o disfasia, en todos los casos reversibles; o síntomas visuales homónimos o sensoriales unilaterales, con instalación gradual o en intervalos y una duración total de entre 5 y 60 minutos.

Una de las complicaciones de la migraña es su cronicidad, que se define como cefalea que reúne todos los criterios de la migraña sin aura, con dolor por más de 15 días por mes, durante más de 3 meses.

El cuadro clínico de la migraña incluye el dolor moderado a grave de 4 a 72 h de duración, pulsátil y asociado con náuseas o vómitos o fotofobia y fonofobia. Suele iniciarse con los pródromos (alteraciones del humor, irritabilidad, anorexia, náuseas, bostezos, compulsión por los alimentos, dificultad de concentración o retención hídrica) y también con aura o dolor; luego sigue un período asintomático. Posteriormente, comienza el dolor que casi siempre es pulsátil, en el hemicráneo o periorbital, que puede movilizarse de un lado al otro de la cara o volverse bilateral. Finalmente, aparecen los síntomas residuales que incluyen fatiga, debilidad, dificultad de concentración y confusión mental.

Los pacientes que sufren migraña son más sensibles a los estímulos externos como alimentos, olores, sol, calor, entre otros; e internos como alteraciones hormonales o estrés; estos estímulos pueden desencadenar las crisis.

Cefalea de tipo tensional

La cefalea de tipo tensional tiene una prevalencia variable del 30% al 78%; es una cefalea primaria menos estudiada aunque tiene un gran impacto socioeconómico. Se caracteriza por un dolor leve a moderado, fijo, alrededor de la cabeza, en la nuca o en la región cervical. Puede ser consecuencia de estrés, una mala postura, tensión o esfuerzo visual.

La cefalea de tipo tensional episódica infrecuente, se caracteriza por tener al menos 10 crisis con una frecuencia menor de 1 por mes, que además cumple con los siguientes criterios: duración de entre 30 minutos a 7 días, bilateral, no pulsátil, intensidad leve a moderada, no se agrava con la actividad física de rutina. Además, se asocia con náuseas o vómitos, anorexia, fotofobia o fonofobia. No es atribuible a otras causas. Si el paciente tiene 10 crisis con una frecuencia mayor de 1 por mes, se denomina cefalea de tipo tensional episódica frecuente y cumple con los criterios mencionados.

La cefalea de tipo tensional episódica crónica, se define por una duración de 15 días por mes por más de 3 meses, con los siguientes criterios diagnósticos: duración de horas y dos de las siguientes características: bilateral, no pulsátil, intensidad leve a moderada, no se agrava con la actividad física de rutina. También debe cumplir con dos de los siguientes criterios: fotofobia, fonofobia o náuseas leves, sin vómitos. No debe atribuirse a otras causas.

La cefalea en salvas y otras cefalalgias trigémino-autonómicas se manifiestan con dolor intenso, en puñalada, unilateral, en la zona próxima al globo ocular. Predominan en el sexo masculino, con herencia autosómica dominante en el 5% de los casos. Los períodos de crisis suceden casi en forma diaria y hasta incluso varias veces en el día, por semanas, meses y años, y pueden desaparecer por meses o años, aunque entre el 10% y el 15% de los pacientes tienen síntomas crónicos sin remisión. Las crisis predominan durante el sueño, duran entre 15 minutos y 3 horas y se acompañan de dolor ipsilateral, lagrimeo, hiperemia ocular, obstrucción nasal o rinorrea, edema palpebral, ptosis, miosis y sudoración.

La hemicrania paroxística crónica tiene un cuadro clínico semejante; sin embargo, es más frecuente en las mujeres, las crisis son de menor duración y responden a la indometacina.

Es importante enfatizar que el diagnóstico de las cefaleas primarias es principalmente clínico, teniendo en cuenta la anamnesis, las características del dolor, la intensidad, el período de aparición, la localización, el carácter, los síntomas asociados, los antecedentes familiares y los antecedentes de factores desencadenantes.

Tratamiento

El tratamiento de las cefaleas primarias puede ser tanto farmacológico como no farmacológico. El tratamiento no farmacológico puede ser utilizado en casos de dolor leve, principalmente las cefaleas de tipo tensional, donde se indica reposo temporario o modificación de las actividades. La profilaxis incluye biofeedback o técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual, dieta, acupuntura, fisioterapia, psicoterapia, homeopatía, entre otras. Ninguna de estas medidas es útil para el tratamiento de las crisis. La principal ayuda que se le puede brindar a los pacientes con cefaleas primarias es la explicación sobre su problema de salud, los tratamientos disponibles, la prevención de factores desencadenantes, entre otras indicaciones.

La profilaxis de la migraña se administra a pacientes con más de 3 crisis por mes, con una incapacidad importante, falta de respuesta a la medicación de la crisis, subtipos de migraña con aura prolongada o auras atípicas e ineficacia de la profilaxis no farmacológica. Las drogas que se utilizan incluyen beta bloqueantes, antidepresivos, antiepilépticos, antagonistas serotoninérgicos, entre otras. Los beta bloqueantes que se emplean son propanolol, atenolol, nadolol o metoprolol; aunque causan efectos adversos como hipotensión, bradicardia, insomnio, impotencia, depresión, broncoespasmo y astenia. Los antidepresivos utilizados son la amitriptilina y la nortriptilina, si bien pueden producir sueño, ganancia de peso, taquicardia, constipación, alteración de la libido y sequedad de las mucosas. Las drogas antiepilépticas que suelen administrarse son ácido valproico, divalproato de sodio, gabapentina y topiramato; con efectos adversos tales como somnolencia, ganancia o pérdida de peso, alopecía, ataxia, náuseas, hepatopatía, parestesias, diarrea, alteraciones cognitivas y nefrocalcinosis. La flunarizina es un bloqueante de los canales de calcio que puede producir también somnolencia, ganancia de peso, depresión, parestesias, astenia y síndromes extrapiramidales. Los antagonistas serotoninérgicos usados son la metisergida y el pizotifeno, que pueden producir fibrosis de las serosas, náuseas, vómitos, insomnio, ganancia de peso, angina, ansiedad, depresión o sequedad bucal.

El seguimiento es importante en todos los pacientes que reciben profilaxis, ya que la falta de respuesta a un tratamiento no significa que haya falta de respuesta a todos. Las dosis se van aumentando cada 2 o 3 semanas hasta alcanzar la dosis máxima y, en este caso, se debe agregar otro medicamento.

El tratamiento de las cefaleas de tipo tensional utiliza preferentemente los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, para reducir la frecuencia e intensidad de las cefaleas en las personas con dolor que deben tomar analgésicos diarios.

El tratamiento de las cefaleas en salvas o cefalea trigémino-autonómica incluye el verapamilo, la prednisona, el valproato de sodio o la metisergida; pueden utilizarse en forma aislada o en combinación. En las formas crónicas se puede emplear también carbonato de litio o verapamilo.

El tratamiento de las crisis de la migraña sin aura incluye medidas generales como el reposo en un lugar oscuro, dormir, uso de bolsas de hielo y compresión de las arterias temporales. Si la crisis no cede, se aconseja comenzar con analgésicos comunes como ácido acetilsalicílico, paracetamol, dipirona o antiinflamatorios no esteroides. En caso de náuseas o vómitos se puede indicar un gastrocinético como metoclopramida o domperidona. En las crisis moderadas se recomiendan, además de los analgésicos y antiinflamatorios no esteroides, los triptanos o derivados ergóticos. Para el tratamiento de la crisis intensa se recomienda el uso de triptanos, indometacina o clorpromazina, dexametasona o haloperidol, también asociados con antiinflamatorios. En estudios recientes se informó que la dipirona tiene una eficacia mayor que la aspirina o el paracetamol. El tratamiento de la crisis de migraña con aura comienza con el tratamiento de los factores de riesgo como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, enfermedad periférica vascular o coronaria, uso de anticonceptivos orales y tabaquismo. En este tipo de crisis se deben evitar los triptanos, los derivados ergóticos y el isometepteno. No hay consenso acerca del tratamiento en la bibliografía.

En las crisis de la cefalea de tipo tensional se utilizan analgésicos y antiinflamatorios no esteroides. En las crisis de la cefalea en salva y de la cefalea trigémino-autonómica, antes llamadas cefaleas suicidas, está indicado el oxígeno al 100% durante 15 a 20 minutos, con el paciente sentado y el tronco inclinado hacia adelante; los tratamientos farmacológicos incluyen sumatriptano o tartrato de ergotamina.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica