Enfoque Diagnóstico y Terapéutico de la Lumbalgia

• AUTOR : Chou R
• TITULO ORIGINAL : Pharmacological Management of Low Back Pain
• CITA : Drugs 70(4): 387-402, 2010
• MICRO : La mayor parte de los casos de lumbalgia corresponde a formas inespecíficas. Si bien el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroides son adecuados para tratar estos pacientes, la elección de la terapia debe fundamentarse sobre los potenciales beneficios y riesgos individuales.

Introducción

La lumbalgia es una afección muy frecuente; su prevalencia a lo largo de la vida se estima entre 49% y 70%. Este síntoma, que constituye el quinto motivo de consulta médica en los EE.UU., repercute en la calidad de vida, la capacidad funcional y la productividad, a la vez que se vincula con trastornos como la depresión y la ansiedad. Asimismo, genera importantes costos para los sistemas de salud.

Se dispone de numerosos tratamientos para la lumbalgia, entre los que se incluyen terapias farmacológicas, quirúrgicas e intervencionistas, así como otras modalidades terapéuticas. Se estima que el 80% de los sujetos que consultan por lumbalgia en el ámbito de la atención primaria reciben al menos un fármaco en su primera evaluación. Sin embargo, la elección apropiada del fármaco puede resultar compleja, ya que cada medicamento tiene ventajas y desventajas específicas.

Se presenta aquí una revisión acerca del diagnóstico y el tratamiento de la lumbalgia, sobre la base de las normativas publicadas en 2007 por la American Pain Society y el American College of Physicians (APS/ACP).

Evaluación de la lumbalgia

Los diagnósticos diferenciales de la lumbalgia son numerosos y sólo una proporción pequeña de los casos obedece a enfermedades específicas, como neoplasias, infecciones (espondilodiscitis), síndrome de la cola de caballo, fracturas compresivas, espondilitis anquilosante, estenosis del canal medular o hernia discal con radiculopatía. En algunas ocasiones, la lumbalgia se vincula con procesos no localizados en la espalda como la pancreatitis, la nefrolitiasis, los aneurismas aórticos o enfermedades sistémicas. Sin embargo, en alrededor del 85% de los sujetos que consultan por este síntoma en el ámbito de la atención primaria se diagnostica lumbalgia inespecífica. Si bien es posible que algunas de éstas se relacionen con enfermedad discal degenerativa, artritis de las articulaciones facetarias o protrusiones discales, tanto la presencia como la intensidad de la lumbalgia no suelen correlacionarse con estos hallazgos. De este modo, el autor señala que la realización sistemática de estudios por imágenes en estos pacientes no se asocia con mejoría en términos de tratamiento del dolor o de resultados funcionales, sino con mayor proporción de cirugías y otras estrategias invasivas, con el consecuente incremento de los costos.

La lumbalgia inespecífica se considera un diagnóstico de exclusión, al que puede arribarse tras descartar signos que sugieran la presencia de una enfermedad específica. En las normativas de la APS/ACP y en otras recomendaciones similares se establecen como objetivos de la evaluación de la lumbalgia tanto la determinación de la probabilidad de que una afección específica sea la causa del dolor como el reconocimiento y la cuantificación del compromiso neurológico. Sobre la base de esta información, las lumbalgias pueden clasificarse en tres categorías básicas: lumbalgia inespecífica, lumbalgia probablemente asociada con estenosis del canal medular o radiculopatía, o lumbalgia vinculada con otra causa específica de compromiso vertebral. Estas categorías amplias pueden orientar a una mejor elección de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Algunas causas específicas requieren la evaluación urgente para evitar complicaciones graves o irreversibles (tumores, infecciones locales, síndrome de la cola de caballo). Asimismo, entre otras afecciones importantes que deben descartarse se citan las fracturas vertebrales compresivas y la espondilitis anquilosante. Se destaca que algunas variables constituyen factores de riesgo relacionados con enfermedades específicas. Por ejemplo, el antecedente de cáncer previo (incluso el cáncer de piel diferente del melanoma) se correlaciona con la presencia de metástasis o tumores en la columna vertebral (cociente de probabilidades [CP]: 14.7), así como la pérdida de peso de causa incierta, la ausencia de mejoría después de un mes de tratamiento y la edad mayor de 50 años (CP entre 2.7 y 3.0). Entre los factores de riesgo asociados con las infecciones vertebrales se citan la fiebre y el uso de drogas por vía intravenosa, mientras que los antecedentes de osteoporosis y administración de corticoides, así como la edad avanzada y el sexo femenino, se vinculan con las fracturas vertebrales.

El examen físico se orienta a la detección de compromiso neurológico. La maniobra de elevación de los miembros inferiores con el objetivo de reproducir el dolor tiene una sensibilidad y una especificidad de 90% y 25%, respectivamente, para la identificación de una hernia discal con radiculopatía. Existen otras maniobras semiológicas que permiten identificar y ubicar una radiculopatía sobre la base de la presencia de dolor y déficit sensitivo en el territorio de distintos nervios raquídeos.

Además, las normativas de la APS/ACP proponen la realización de estudios por imágenes sólo en presencia de déficit neurológico progresivo o grave, o cuando hay sospecha de enfermedades graves subyacentes. Algunos factores de riesgo se correlacionan con el dolor persistente o que provoca discapacidad; entre éstos se incluyen las comorbilidades psiquiátricas, las conductas de evitación, la somatización, el mal estado general y la escasa satisfacción laboral. El reconocimiento de estos factores permite identificar los pacientes que pueden beneficiarse con un seguimiento frecuente y con el uso de terapias compartimentales, entre otras herramientas.

Tratamiento farmacológico de la lumbalgia inespecífica

La elección de la terapia farmacológica en los pacientes con lumbalgia inespecífica depende de la duración y la magnitud del síntoma, los beneficios esperados, el antecedente de respuesta previa a los fármacos, los efectos adversos, la presencia de comorbilidades y los costos. Algunos fármacos sólo son eficaces para la lumbalgia aguda (menos de 4 semanas de evolución) y otros constituyen una alternativa para las formas subagudas (4 a 12 semanas) y crónicas (más de 12 semanas). Las normativas de la APS/ACP se establecieron a partir de los resultados de los estudios disponibles; en este sentido, las instituciones reconocen que surgieron dificultades relacionadas con los diferentes diseños metodológicos y la necesidad de extrapolar datos de ensayos con pacientes que presentaban dolor por otras causas.

El paracetamol se considera un tratamiento farmacológico de primera línea, independientemente de la duración de la lumbalgia, debido a su eficacia y seguridad en otras afecciones musculoesqueléticas. No se dispone de estudios que comparen este fármaco con placebo para la terapia de la lumbalgia. Si bien el efecto analgésico del paracetamol puede ser más débil que el de los antiinflamatorios no esteroides (AINE), este fármaco no se asocia con hemorragia gastrointestinal o con toxicidad cardíaca y se vincula con buena tolerabilidad. La hepatotoxicidad constituye el efecto adverso más grave y se observa cuando se emplea en dosis cercanas a la máxima dosificación diaria recomendada (4 g).

Los AINE también representan una alternativa terapéutica de primera elección para los pacientes con lumbalgia aguda o crónica. En una revisión sistemática de 33 estudios aleatorizados, tanto los AINE no selectivos como aquellos con selectividad sobre la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2) fueron igualmente eficaces. Entre los efectos adversos se destacan los gastrointestinales y los renales. Asimismo, en un metanálisis de 138 estudios clínicos, se verificó que el uso de AINE selectivos y no selectivos se asoció con incremento del riesgo de infarto de miocardio en comparación con el placebo, con la excepción del naproxeno. Sin embargo, se advierte la necesidad de interpretar con precaución estos resultados, debido a particularidades metodológicas. Se propone que la prescripción de AINE se realice sobre una base individual, con la posibilidad de administrar de modo conjunto un inhibidor de la bomba de protones o un inhibidor selectivo de la COX-2 (celecoxib, etoricoxib).

Por otra parte, el uso de opioides para la terapia de la lumbalgia es motivo de debate. Se ha sugerido su utilización durante un período breve en sujetos con síntomas graves o que provocan discapacidad y que no fueron controlados con paracetamol o AINE. Asimismo, los riesgos potenciales del uso de opioides deben considerarse antes de iniciar el tratamiento. Para las formas agudas, se recomiendan los opioides de acción corta, mientras que se prefieren las formulaciones de acción prolongada para la administración durante lapsos mayores. Entre los efectos adversos más frecuentes de estos fármacos se mencionan la constipación, las náuseas, la somnolencia, el prurito, las mioclonías y el potencial abuso.

El tramadol constituye un analgésico sintético con débil afinidad por algunos receptores opioides y es una opción para la terapia de la lumbalgia inespecífica, si bien se dispone de escasos datos que avalen su uso y no parece presentar claras ventajas en relación con los AINE. Este analgésico puede vincularse con abuso y abstinencia, y se ha descrito su asociación con el síndrome serotoninérgico.

En otro orden, los antidepresivos que inhiben la recaptación de noradrenalina parecen actuar como moduladores del dolor en forma independiente de sus acciones sobre la depresión. Los antidepresivos tricíclicos se utilizan para la terapia de distintas formas de dolor crónico. Las revisiones sistemáticas y los metanálisis al respecto describen resultados contradictorios, y la interpretación de sus conclusiones se dificulta debido a las diferencias metodológicas. Estos fármacos se asocian con mareos, xerostomía, arritmias y eventuales alteraciones electrocardiográficas. En relación con algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, se ha demostrado su utilidad en el dolor crónico, pero no han sido estudiados en el contexto de la lumbalgia. De este modo, se considera que los antidepresivos no constituyen una terapia de primera línea para la lumbalgia, aunque se admite que la depresión que suele acompañar las formas crónicas de esta afección requiere de pesquisa y tratamiento.

Por otra parte, los relajantes del músculo esquelético forman parte de las estrategias terapéuticas de la lumbalgia aguda inespecífica, aunque no se recomiendan como tratamiento de primera línea debido a la elevada prevalencia de efectos adversos. El agregado de estos fármacos a la terapia con paracetamol o con un AINE parece más eficaz que la administración del analgésico solo, si bien se incrementa también el riesgo de reacciones adversas, como la sedación.

Entre otras alternativas terapéuticas para la lumbalgia se mencionan las benzodiazepinas y los antiepilépticos (gabapentín, topiramato). Los corticoides sistémicos no se asocian con beneficios en los sujetos con lumbalgia inespecífica. El uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral (infliximab) o de anticuerpos contra el factor de crecimiento neural (tanezumab) requiere aún mayor investigación.

Conclusiones

La mayor parte de los casos de lumbalgia corresponde a formas inespecíficas. El paracetamol y los AINE son los agentes farmacológicos de primera elección, aunque su administración debe ser evaluada en cada individuo en particular teniendo en cuenta los beneficios y los potenciales riesgos. Ante la falta de respuesta, un tratamiento corto con opioides es una opción razonable. El experto concluye que la elección de la terapia debe fundamentarse en un análisis individualizado y con la participación de los pacientes, junto a quienes se debe considerar y discutir los posibles beneficios y riesgos.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor - Traumatología