Comparan la Eficacia Analgésica de la Combinación de Paracetamol con un Antiinflamatorio no Esteroide Respecto de Cada Uno de los Fármacos por Separado

• AUTOR : Ong C, Seymour R, Lirk P, Merry A
• TITULO ORIGINAL : Combining Paracetamol (Acetaminophen) with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: A Qualitative Systematic Review of Analgesic Efficacy for Acute Postoperative Pain
• CITA : Anesthesia & Analgesia 110(4):1170-1179, Abr 2010
• MICRO : La información en conjunto sugiere que la combinación de paracetamol más un antiinflamatorio no esteroide se asocia con mayor eficacia analgésica en diversos modelos de dolor posquirúrgico. Esta estrategia también se acompaña de una menor demanda de medicación adicional sin que aumente el perfil de toxicidad.

Introducción

El mecanismo de acción y el perfil de seguridad de los analgésicos son diferentes. Por ende, es probable que la combinación de analgésicos de distinta clase se asocie con efectos analgésicos aditivos y con menos efectos adversos comparado con cada uno de los fármacos por separado. En los últimos años aumentó la tendencia por el uso de un antiinflamatorio no esteroide (AINE) en combinación con paracetamol para el tratamiento del dolor agudo posquirúrgico; sin embargo, la superioridad de esta estrategia de terapia todavía no ha sido confirmada. En esta revisión sistemática, los autores actualizaron la información al respecto a partir de los trabajos que compararon la eficacia analgésica de la combinación de paracetamol más un AINE, frente a cada fármaco utilizado en forma aislada, en diferentes modelos de dolor posquirúrgico.

Métodos

Se incluyeron trabajos controlados y aleatorizados publicados entre 1988 y 2009; se excluyeron los estudios que compararon la combinación con otros fármacos, los ensayos que aplicaron otros modelos de dolor (por ejemplo, dolor crónico) y las investigaciones retrospectivas, no aleatorizadas y no enmascaradas. Se tuvo en cuenta la vía de administración y los procedimientos quirúrgicos. Las variables analizadas fueron la intensidad del dolor y la necesidad de medicación analgésica adicional. La calidad de los trabajos se determinó con la escala de Jadad según el proceso de aleatorización, de enmascaramiento y las interrupciones prematuras al protocolo (número y causas). Las relaciones entre los estudios positivos y negativos y las puntuaciones de calidad se analizaron con la prueba de la U de Mann Whitney; la heterogeneidad estadística se determinó con gráficos de embudo y con la prueba Q de Cochran.

Resultados

Se identificaron 32 estudios, 11 de los cuales fueron excluidos. Los 21 trabajos clínicos aleatorizados incluyeron 1 909 enfermos; en dichas investigaciones se comparó la eficacia de diversos AINE -ibuprofeno (n = 6), diclofenac (n = 8), ketoprofeno (n = 3), ketorolac (n = 1), aspirina (n = 1), tenoxicam (n = 1) y rofecoxib (n = 1). Se evaluaron diferentes modelos de cirugía: dentaria (n = 6), ortopédica (n = 5), ginecológica/inguinal (G/I, n = 6) y de nariz, garganta y oído (ORL, n = 4). Trece estudios compararon la eficacia de la combinación analgésica respecto del paracetamol y del AINE, 20 evaluaron la utilidad de la combinación frente al paracetamol y 14 compararon la combinación con el AINE.

Resultados de los estudios que compararon la combinación farmacológica respecto del paracetamol

Veinte estudios con 1 852 enfermos compararon la eficacia de la combinación analgésica con la del paracetamol; en 17 de los 20 trabajos (85%), la combinación fue más eficaz que el paracetamol en el alivio del dolor y en la utilización de medicación adicional. En el modelo de cirugía ORL, los 4 estudios mostraron resultados positivos (100%); en el modelo de cirugías dentaria y ortopédica, el 80% (4 de los 5 estudios) tuvieron resultados positivos, mientras que en el modelo de cirugía G/I el porcentaje con resultados positivos fue del 83% (5 de los 6 trabajos). En el análisis por subgrupos según el tipo de AINE, los 5 trabajos con ibuprofeno, 6 de los 8 con diclofenac (75%) y los 3 con ketoprofeno (100%) al igual que los correspondientes trabajos con rofecoxib, ketorolac y aspirina dieron resultados positivos. En cambio, el trabajo que comparó la eficacia de la combinación farmacológica con el tenoxicam no señaló diferencias importantes en relación con el uso exclusivo de paracetamol.

Globalmente, la reducción promedio de la intensidad del dolor fue del 35%, mientras que la necesidad de medicación analgésica adicional disminuyó en un 38.8% en promedio. La calidad de los estudios estuvo entre 2 y 5 puntos (mediana de 4 en los trabajos positivos y mediana de 3 en los estudios con resultados negativos; p = 0.18).

La asimetría observada en el gráfico de embudo sugirió la existencia de una diferencia sistemática entre los trabajos más amplios y los más pequeños; más aún, un valor elevado en la prueba Q (38.4) confirmó la heterogeneidad estadística.

Resultados de los estudios que compararon la combinación farmacológica respecto de la utilización exclusiva de un AINE

Catorce trabajos con 1 129 enfermos compararon estas opciones de terapia; globalmente, 9 de los 14 estudios (64%) revelaron que la combinación farmacológica fue más eficaz que el AINE en términos de alivio del dolor y de la necesidad de medicación adicional.

En el modelo de cirugía ORL, el 100% de los trabajos mostraron resultados positivos; en el modelo dentario, el 75% obtuvo hallazgos positivos (3 de 4), mientras que en los modelos ortopédico y de cirugía G/I, el porcentaje de resultados positivos fue del 50% (2 de 4). En relación con el tipo de AINE, 2 de los 3 estudios con ibuprofeno (67%), 4 de los 7 con diclofenac (57%), los dos con ketoprofeno (100%) y el estudio con rofecoxib mostraron resultados positivos. En cambio, el único estudio que comparó la combinación de tenoxicam más paracetamol no encontró diferencias importantes en la analgesia respecto del uso exclusivo del AINE.

Globalmente, la reducción promedio de la intensidad del dolor fue del 37.7%, mientras que la necesidad de medicación de rescate descendió en un 31.3%. La calidad de los trabajos fue de 3 a 5 (mediana de 5 en los trabajos con resultados positivos y mediana de 4 en los que tuvieron resultados negativos; p = 0.39).
Nuevamente, la asimetría en el gráfico de embudo y un valor de Q elevado (35.4) sugirieron una heterogeneidad significativa. Las combinaciones farmacológicas no se asociaron con mayor frecuencia con efectos adversos; en la mayoría de los estudios no se refirieron diferencias importantes en el perfil de seguridad en relación con la combinación de fármacos o la utilización de un único analgésico. La incidencia de náuseas y vómitos fue significativamente mayor en algunos trabajos en los cuales los pacientes asignados a un único agente requirieron más morfina de rescate. En general, los efectos adversos fueron leves, infrecuentes y los esperados según el fármaco utilizado. Los más comunes incluyeron náuseas, vómitos, sedación y cefalea.

Discusión

Los resultados de esta revisión sistemática indican que la combinación de paracetamol y un AINE se asocia con una mayor eficacia analgésica respecto de cualquiera de las drogas por separado. La utilización simultánea de paracetamol más un AINE fue más eficaz que el uso exclusivo de cada uno de estos agentes por separado en el 85% y en el 64% de los estudios, respectivamente. El análisis por subgrupos, según el AINE y el modelo quirúrgico, confirmó los hallazgos de estudios anteriores.

En general, el ibuprofeno fue el AINE que más se evaluó; la superioridad de su combinación con paracetamol respecto de este último aislado se confirmó en los 5 estudios que compararon dicha estrategia respecto del paracetamol y en 2 de los 3 trabajos que compararon la combinación con el AINE. Se sabe que el ibuprofeno es una droga muy segura y eficaz comparada con otros AINE. Sin embargo, el ibuprofeno también se asocia con efectos adversos relacionados con la dosis y la duración del tratamiento. Por ende, la posibilidad de utilizar una combinación de paracetamol con una dosis inferior de ibuprofeno es muy interesante. Empero, añaden los autores, las combinaciones de analgésicos también se vinculan con ciertas desventajas, por ejemplo, en los enfermos en quienes se desea lograr sólo el efecto antipirético del paracetamol. También es posible que aumente la frecuencia de efectos adversos, especialmente porque las combinaciones de dosis fijas no permiten la flexibilidad de las dosis o pueden exponer al enfermo a dosis innecesariamente altas de AINE, con el consecuente peligro de sufrir efectos adversos. Desde ya, las combinaciones no son aptas para los pacientes que presentan alguna contraindicación para algunos de los componentes. De hecho, el paracetamol no está indicado en los sujetos con trastornos hepáticos, mientras que los AINE deben utilizarse con mucho cuidado en los individuos con antecedente de enfermedad ulcerosa o con disfunción renal. Por último, añaden los expertos, la combinación de paracetamol más el AINE de acción prolongada -tenoxicam- es incompatible en términos farmacocinéticos ya que el tenoxicam tiene una vida media de eliminación mucho más prolongada que el paracetamol. En conclusión, la combinación de paracetamol más un AINE se asocia con una analgesia superior respecto de la que se logra con cada uno de los componentes por separado.

 

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor