Señalan los Beneficios de la Tolterodina en Comparación con la Oxibutinina en el Tratamiento de la Hiperactividad del Detrusor

• AUTOR:Lawrence M, Guay D, Benson S, Anderson M
• TITULO ORIGINAL: Immediate-Release Oxybutynin versus Tolterodine in Detruson Overactivity: A Population Analysis
• CITA: Pharmacotherapy 20(4):470-475, 2000
• MICRO: La tolterodina parece asociarse con mayor cumplimiento terapéutico respecto de la oxibutinina de liberación inmediata para el tratamiento de la hiperactividad del detrusor.

Introducción

La incontinencia urinaria (IU) es una de las enfermedades de mayor prevalencia. Sin embargo, se considera que el subregistro es importante, debido al impacto social negativo de esta afección. Asimismo, la IU tiene mayor prevalencia en el sexo femenino y en pacientes de mediana edad. Por otra parte, se vincula con un elevado costo para los servicios de salud, que se estima en más de 26 000 millones de dólares anuales sólo en los EE.UU.

La hiperactividad del detrusor (HD) también se denomina inestabilidad o hiperreflexia en función de la ausencia o la presencia de alteraciones neurológicas asociadas, respectivamente. La IU de urgencia vinculada con la HD es la causa de más del 50% de los casos de incontinencia en los varones y del 10% al 15% de los episodios en las mujeres jóvenes. La HD se relaciona con mayor impacto en la calidad de vida que la IU de esfuerzo, dado que los individuos afectados presentan contracciones precoces del detrusor antes del llenado vesical completo, con lo cual se desencadenan síntomas de urgencia miccional e incontinencia. Entre los factores etiológicos se destacan la falta de inhibición del sistema nervioso central (accidentes cerebrovasculares, masas intracraneales, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson) y la mayor aferencia de estímulos sensoriales vesicales (infecciones urinarias, vaginitis atrófica, prolapso uterino, afecciones prostáticas).

Asimismo, los fármacos disponibles para el tratamiento de la IU de urgencia se asocian con potenciales efectos adversos debido a su actividad anticolinérgica (xerostomía, xeroftalmos, taquicardia, confusión), antihistamínica (sedación, aumento ponderal) o de antagonismo de los receptores alfa adrenérgicos (hipotensión postural). En el análisis combinado de 4 ensayos de diseño adecuado (n = 1 121), la prevalencia de abandono del tratamiento como consecuencia de los efectos adversos fue del 13% entre los sujetos tratados con 2 mg de tolterodina, mientras que alcanzó el 27% de quienes empleaban 5 mg diarios de oxibutinina. En este contexto, los autores evaluaron el cumplimiento terapéutico de la utilización de estos fármacos, de acuerdo con la base de datos de un programa de beneficios farmacéuticos.

Pacientes y métodos

Se efectuó un análisis retrospectivo de los integrantes de una entidad administradora de programas farmacéuticos con más de 36 millones de beneficiarios en EE.UU., en el lapso comprendido entre octubre de 1997 y diciembre de 1998.

Se identificaron todos los adultos que habían comenzado un tratamiento con tolterodina u oxibutinina de liberación inmediata (OLI) entre abril y mayo de 1998. Se excluyeron los individuos cuyo plan de beneficios había concluido en el período de análisis o en los casos en los cuales no se disponía de algunos datos epidemiológicos. Asimismo, no se consideraron los enfermos en quienes los beneficios del plan se extendían por más de 45 días para evitar el sesgo relacionado con la necesidad de nuevos fármacos.

En función de estos criterios de selección, se dispuso de información de un total de 1 020 pacientes, de los cuales 505 recibían tolterodina y otros 515 estaban tratados con OLI. Se obtuvieron los datos relacionados con la edad, el sexo, el nombre y la dosis del fármaco, la fecha de inicio de tratamiento, la cantidad de comprimidos indicados y el tiempo estimado de suministro. Se estimó el cumplimiento terapéutico sobre la base de la revisión de las solicitudes manuscritas.

Se definió como criterio principal de valoración la comparación entre la continuidad del tratamiento para ambos fármacos por al menos 6 meses (n = 1 020), el índice de utilización de la medicación ([IUM], para los 275 sujetos tratados durante 6 meses) y el período transcurrido hasta el abandono de tratamiento (para los 582 que interrumpieron la terapia dentro de los 6 meses de observación).

Los autores recuerdan que el IUM constituye una variable vinculada con el cumplimiento terapéutico, que se ha aplicado para la interpretación de diferentes estudios clínicos. Este parámetro se calcula al dividir el número total de días de administración por la diferencia entre la última fecha de prescripción y la primera de ellas. Dado que la IU no es una enfermedad potencialmente mortal y que sólo se indica un tratamiento sintomático, se definió como cumplimiento completo a un IUM mayor o igual de 0.8.

Todos los datos reunidos fueron analizados con pruebas estadísticas específicas y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

No se describieron diferencias en la distribución por sexos entre ambos grupos de tratamiento. En cambio, el promedio de edad resultó más elevado entre quienes recibieron tolterodina (p = 0.011). De la misma manera, el requerimiento de copago fue significativamente mayor entre los enfermos tratados con este fármaco (p < 0.001).

De acuerdo con los expertos, la proporción de participantes que continuó el tratamiento durante los 6 meses de observación fue superior en el grupo que recibió tolterodina respecto de la cohorte en la cual se administró OLI (p < 0.001). Esta diferencia se mantuvo en niveles de significación a pesar del ajuste estadístico por variables como la edad y el uso de copago. De todos modos, más de la mitad de los pacientes de ambos grupos interrumpió el tratamiento dentro de los 6 meses de evaluación.

Afirman que la diferencia en el cumplimiento terapéutico podía observarse incluso en el primer mes. Por otra parte, el número de sujetos que suspendió el uso de OLI para comenzar un tratamiento con tolterodina fue mayor que el de los que experimentaron la situación contraria (12% y 7%, respectivamente).

Además, la mediana del valor del IUM fue estadísticamente superior para los pacientes que recibieron tolterodina comparado con aquellos tratados con OLI (0.83 y 0.64, respectivamente; p < 0.001). Asimismo, la mediana del tiempo transcurrido para la interrupción del tratamiento se calculó en 45 días para la OLI, mientras que se estimó en 59 días para la tolterodina (p < 0.001). En coincidencia, el 68% de los individuos tratados con OLI no regresó por una nueva prescripción comparado con el 55% de los sujetos medicados con tolterodina (p < 0.001).

Discusión y conclusiones

Los autores recuerdan que los tratamientos no farmacológicos se consideran la terapia de primera elección para la HD e incluyen el entrenamiento vesical, la acupuntura, la hipnosis, los ejercicios de Kegel, la biorretroalimentación y la estimulación eléctrica. De todos modos, en muchos pacientes se necesita un tratamiento farmacológico. A pesar de que pueden emplearse sustancias como los antagonistas de los canales de calcio o los estrógenos locales, los anticolinérgicos constituyen los fármacos esenciales para la terapia de esta afección. Sin embargo, estos medicamentos no son específicos y se asocian con efectos adversos relacionados con sus acciones antihistamínicas y antiadrenérgicas. Por otra parte, la respuesta no siempre es satisfactoria en todos los pacientes.

En este contexto, los expertos manifiestan que observaron diferencias significativas que favorecen el uso de tolterodina, entre las que destaca un nivel de IUM mayor. Para descartar el sesgo vinculado con el costo más elevado, se evaluó el requerimiento de copago, el cual fue significativamente menor entre los enfermos que recibieron OLI respecto de los pacientes tratados con tolterodina. A pesar de que el costo no representó una variable que impactó en el cumplimiento terapéutico, recomiendan que el valor de los medicamentos debe ser considerado en la prescripción, dado que el costo de la tolterodina es 4 veces mayor que el de la OLI.

Del mismo modo, la proporción de sujetos que continuó el esquema terapéutico durante los 6 meses fue mayor entre quienes recibieron tolterodina (32%) cuando se los comparó con los individuos tratados con OLI (22%). Si bien la diferencia es estadísticamente relevante, los expertos reconocen que menos de un tercio de los pacientes de ambas cohortes completó el esquema terapéutico propuesto, por lo cual advierten que se necesita mejorar los tratamientos disponibles para la HD.

Los autores admiten algunas limitaciones metodológicas, entre las que se destacan el origen de los datos basado en prescripciones farmacéuticas y la posibilidad de inclusión errónea de sujetos ya separados del programa. De la misma manera, resaltan que los índices de abandono del tratamiento en este estudio parecen superiores a los de otros ensayos de diseño prospectivo. No obstante, concluyen que, aunque no se dispone aún de investigaciones farmacoeconómicas definitivas, la tolterodina representa una opción de costo relativamente elevado que puede reservarse para el tratamiento de los pacientes con HD que no toleran el uso de OLI o ante el fracaso terapéutico con este fármaco.

Especialidad: Bibliografía