Recomendaciones para el Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

• AUTOR : Kahrilas P, Shaheen N, Vaezi M
• TITULO ORIGINAL : American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease
• CITA : Gastroenterology 135(4):1383-1391, Oct 2008
• MICRO : El propósito del presente informe es colaborar con el médico en la toma de decisiones adecuadas en la práctica diaria.

Introducción

La American Gastroenterological Association realizó una serie de recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), basadas en el análisis previo de todos los datos disponibles y en la valoración de la calidad de dicha información, con el propósito de colaborar con el médico en la toma de decisiones adecuadas en la práctica diaria.

Diagnóstico y tratamiento inicial

Definición de la ERGE

El consenso de Montreal define la ERGE como la condición que se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos o complicaciones, o ambos. Los síntomas son molestos cuando alteran la calidad de vida del paciente.

Las características clínicas de la ERGE permiten definir síndromes esofágicos y extraesofágicos. Además, los síndromes esofágicos se dividen en sintomáticos y con lesiones esofágicas.

Eficacia de los cambios de hábitos

Con respecto a los cambios en los hábitos, las recomendaciones que pueden realizarse son de 3 tipos: evitar la ingesta de alimentos que pueden ocasionar reflujo tales como el café, el alcohol, el chocolate y las grasas; evitar el consumo de alimentos ácidos que pueden causar pirosis como los cítricos, las bebidas carbonatadas y las comidas condimentadas, y adoptar conductas que disminuyan el contacto del esófago con el ácido gástrico tales como acostarse después de 2 a 3 horas de haber comido, elevar la cabecera de la cama, reducir el peso corporal y dejar de fumar.

Sin embargo, no deberían recomendarse todos estos cambios a todos los pacientes, sino sugerir aquellos que tengan en cuenta las características de los síntomas de cada enfermo en particular. Como ejemplo, en un paciente que presenta pirosis intensa o regurgitaciones nocturnas que impiden su descanso, la elevación de la cabecera de la cama puede aliviar los síntomas. Asimismo, en aquellos casos en que la pirosis intensa ocurra después del consumo de alcohol, café o comidas condimentadas, es razonable recomendar no ingerir tales alimentos. Por último, debería recomendarse el descenso de peso a todos los pacientes con sobrepeso u obesos que presenten síndromes esofágicos.

Tratamiento de prueba con inhibidores de la secreción ácida

En los sujetos que presentan un síndrome esofágico se recomienda realizar un tratamiento de prueba; los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son más efectivos que los antagonistas de los receptores H₂ para aliviar los síntomas y curar la esofagitis.

Con respecto a la dosis de IBP, si bien la mayoría de los estudios utilizaron sólo una toma diaria, las características farmacocinéticas de estas drogas permiten su administración dos veces por día.

Se recomienda iniciar el tratamiento de prueba con una dosis diaria y, si no se logra aliviar los síntomas, administrar la droga dos veces por día. Si los síntomas persisten a pesar de la administración del fármaco dos veces diarias, debe considerarse que el tratamiento fracasó.

Los efectos colaterales más frecuentes de los IBP son la cefalea, la diarrea, la constipación y el dolor abdominal, los cuales generalmente desaparecen luego de cambiar un IBP por otro o disminuir la dosis.

El papel de los procedimientos diagnósticos

La endoscopia permite evaluar a los pacientes con síndromes esofágicos en los cuales el tratamiento de prueba fracasó y puede detectar las posibles complicaciones de la ERGE (metaplasia de Barrett y estenosis) y descartar otras enfermedades tales como la esofagitis eosinofílica, infecciosa o cáustica.

Deben realizarse biopsias de las zonas alteradas de la mucosa para descartar la existencia de metaplasia o displasia y, en el caso de que el aspecto mucoso sea normal, realizar al menos cinco biopsias para investigar la presencia de una esofagitis eosinofílica.

Si la endoscopia y las biopsias del esófago son normales, es importante descartar aquellas enfermedades que pueden enmascarar una ERGE tales como los trastornos motores del esófago, por lo cual el segundo procedimiento diagnóstico debería ser la manometría esofágica.

La manometría de alta resolución parece ser más sensible que la convencional para detectar los casos atípicos de acalasia o de espasmo esofágico distal.

Posteriormente debería investigarse si existe un excesivo contacto entre la mucosa esofágica y el ácido mediante un monitoreo de pH e impedancia o una pHmetría con catéter o sin él (después de suspender el uso de IBP durante una semana). La sensibilidad de la pHmetría sin catéter es mayor ya que permite realizar registros de 48 horas y más exactos.

Si la manometría no muestra un trastorno motor del esófago y si no se constata un excesivo contacto entre la mucosa esofágica y el ácido, debe considerarse el diagnóstico de un síndrome de hipersensibilidad o un síndrome funcional; la diferencia entre ambos es que los síntomas del primero se atribuyen a los episodios de reflujo, pero no ocurre lo mismo con los síntomas del síndrome funcional. Actualmente no existe información que avale un determinado tratamiento en estos casos.

En cuanto a los signos de alarma, son pocos los datos que sustenten su uso masivo como una herramienta de diagnóstico, pero es apropiado realizar una endoscopia a aquellos pacientes con pérdida de peso, disfagia o una masa palpable en el hemiabdomen superior con el propósito de identificar tumores esofágicos o gástricos.

Tratamiento del dolor torácico

Dado que la ERGE puede causar un tipo de dolor torácico indistinguible del ocasionado por una enfermedad isquémica cardíaca, se recomienda realizar todos los procedimientos necesarios para descartar esta última antes de aceptar que el síntoma se debe a una ERGE.

Los resultados de los metanálisis de los estudios de tratamiento controlados con placebo sugieren beneficios con el uso de IBP dos veces por día durante 4 semanas en los pacientes con dolor torácico atribuido al reflujo.

Los autores plantean que si el síntoma persiste, la manometría y el monitoreo de pH junto con la impedanciometría o la pHmetría pueden descartar tanto los trastornos motores del esófago como la presencia de síntomas secundarios a reflujo refractario.

Tratamiento inicial de los pacientes con síndromes extraesofágicos

Si bien la tos crónica, la laringitis y el asma se asocian con la ERGE, todas estas entidades tienen muchas otras causas y aún se duda de la existencia de los síndromes extraesofágicos sin síntomas o lesiones esofágicas concomitantes.

Los únicos estudios aleatorizados y controlados que demostraron un efecto beneficioso de los IBP en estos síndromes extraesofágicos se realizaron con pacientes que, además, presentaban un síndrome esofágico.

Los expertos creen que existe un sobrediagnóstico y un sobretratamiento de los síndromes extraesofágicos de la ERGE, aunque consideran que los pacientes con un síndrome esofágico concomitante pueden realizar un tratamiento de prueba con un IBP administrado dos veces por día durante 2 meses y, si la laringitis o el asma persisten, deberían investigarse otras causas.

Tratamiento a largo plazo

Historia natural de la enfermedad

Con respecto a la historia natural de la ERGE, algunos autores sostienen que la patología no erosiva sin tratamiento evoluciona a una enfermedad erosiva y, luego, se puede presentar esófago de Barrett y aun adenocarcinoma de esófago.

Otros autores piensan, en cambio, que la enfermedad no erosiva, la esofagitis y la metaplasia de Barrett son distintos fenotipos de ERGE y que no es frecuente la evolución de un tipo a otro.

La información disponible sugiere que, si bien la enfermedad no erosiva puede evolucionar a una esofagitis, la tasa de progresión en un período de 20 años es baja.

Por otra parte, la probabilidad de que un paciente con una mucosa sana presente una estenosis, un esófago de Barrett o un adenocarcinoma en un período de 7 años es del 1.9%, 0.0% y 0.1%, respectivamente.

En conclusión, no se recomienda realizar endoscopias a los individuos con enfermedad no erosiva o con esofagitis con el propósito de evaluar la evolución de la enfermedad.

Tratamiento de mantenimiento de los pacientes con síndromes esofágicos

Varios estudios controlados y aleatorizados demostraron que la recurrencia de la esofagitis erosiva disminuye significativamente con el uso diario y continuo de IBP y la dosis debería ser la mínima necesaria para controlar los síntomas.

En el caso de los pacientes con enfermedad no erosiva se observó que presentan una menor tasa de recurrencia de los síntomas cuando reciben IBP, aunque el tratamiento a demanda parece ser lo adecuado en estos casos.

Por otra parte, no existen datos que sugieran que la administración continua de los IBP modifica la historia natural de la enfermedad ni que la presencia intermitente de erosiones en el esófago o cierto grado de síntomas residuales sean nocivos.

Por lo tanto, el principal riesgo de disminuir la dosis del IBP o de suspender su uso es el aumento de los síntomas, y la terapia de mantenimiento es más un medio para evitar que los síntomas deterioren la calidad de vida de los pacientes que una medida de control de la enfermedad.

Tratamiento de mantenimiento de los pacientes con síndromes extraesofágicos

No existen estudios sobre la efectividad de la terapia de mantenimiento en los pacientes en los cuales el tratamiento de prueba con un IBP administrado dos veces por día mejoró la laringitis o el asma. Por lo tanto, los expertos recomiendan el uso de la dosis mínima necesaria para lograr el control sintomático en el largo plazo.

Consecuencias clínicas de la inhibición crónica de la secreción acida

Los datos más confiables en cuanto a efectos secundarios al uso de IBP son el aumento en las diarreas por Clostridium difficile y las colitis bacterianas, pero en ambos casos el riesgo es leve. Hay publicaciones que sugieren el incremento en la frecuencia de fracturas de cadera en mujeres con ingesta crónica de IBP, efecto que sería atribuible a una disminución en la absorción de calcio.

Los expertos sostienen que no existen datos suficientes que permitan recomendar o desaconsejar la realización de una densitometría ósea ni el uso de suplementos de calcio en los sujetos que consumen IBP, aunque reconocen que debe descartarse la presencia de osteoporosis en cualquier paciente añoso, independientemente del empleo de dichos fármacos.

Tampoco existen datos que avalen recomendar o desaconsejar la pesquisa de Helicobacter pylori en los pacientes tratados con IBP.

Papel de la endoscopia en el seguimiento a largo plazo

La endoscopia con biopsias permite detectar la metaplasia de Barrett, la cual es una entidad premaligna cuyo riesgo de evolucionar a un adenocarcinoma de esófago es de 0.5% por año.

Sin embargo, no existe suficiente información que permita recomendar o desaconsejar el uso de la endoscopia para pesquisar la metaplasia de Barrett y la displasia en los pacientes mayores de 50 años con pirosis de larga data, con el propósito de reducir la mortalidad por adenocarcinoma.

Indicaciones de la cirugía antirreflujo

Un estudio aleatorizado comparó el uso de IBP con la cirugía antirreflujo laparoscópica en un grupo de pacientes con esofagitis y los resultados a 7 años demostraron que la incidencia de esofagitis recurrente fue muy similar con ambos tratamientos.

Además, si se comparan los sujetos tratados farmacológicamente con aquellos intervenidos quirúrgicamente, no se observan cambios en la prevalencia de la metaplasia de Barrett ni en la incidencia de adenocarcinoma.

Es importante mencionar que la tasa de mortalidad de la cirugía antirreflujo es baja, pero supera el riesgo (también bajo) de mortalidad por un adenocarcinoma de esófago.

No existen estudios que comparen la utilidad de ambos tratamientos para prevenir las estenosis esofágicas.

En resumen, la terapia con IBP debería recomendarse como tratamiento inicial en los pacientes con esofagitis y sólo debe plantearse la cirugía en los casos en los que los pacientes presenten intolerancia a la medicación.

Al analizar la eficacia de los IBP y de la cirugía antirreflujo para controlar la pirosis y las regurgitaciones ácidas en los pacientes con síndromes esofágicos sintomáticos, se observa que el procedimiento quirúrgico es discretamente superior. Sin embargo, es importante mencionar que hasta un 30% de los pacientes operados recibe tratamiento médico a los 5 años de la cirugía.

Además, los pacientes intervenidos pueden presentar nuevos síntomas tales como disfagia de intensidad suficiente como para requerir una dilatación esofágica (6%), dificultad para eructar, flatulencia y síntomas intestinales.

Por lo tanto, puede plantearse la cirugía en los pacientes con un síndrome esofágico sintomático que altera la calidad de vida y que persiste a pesar del tratamiento con IBP, aunque deben considerarse los posibles riesgos de la intervención.

Con respecto a los síndromes extraesofágicos, no existen estudios controlados que hayan comparado el uso de IBP con la cirugía antirreflujo, pero los estudios observacionales sugieren cierto beneficio del procedimiento quirúrgico para los pacientes con tos o asma por reflujo.

Puede plantearse la cirugía en los sujetos con un síndrome extraesofágico que altera su calidad de vida y que persiste a pesar del uso de IBP, aunque siempre deben considerarse los posibles riesgos de la intervención.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología