Somnolencia Diurna Excesiva: Etiología, Diagnóstico y Tratamiento

• AUTOR : Boulos M, Murray B
• TITULO ORIGINAL : Current Evaluation and Management of Excessive Daytime Sleepiness
• CITA : Canadian Journal of Neurological Sciences 37(2):167-176, Mar 2010
• MICRO : La somnolencia diurna excesiva es un importante problema de salud pública, cuya identificación puede asociarse con el inicio de un tratamiento racional con beneficios para muchos pacientes neurológicos.

 

Introducción

La somnolencia diurna (SD) se ha definido como la incapacidad para permanecer despierto y alerta durante los períodos principales de vigilia durante el día, lo que desencadena episodios no intencionales de adormecimiento o sueño. Este trastorno puede asociarse con menor calidad de vida y se observa superposición clínica con las alteraciones del estado de ánimo y el deterioro cognitivo. Se estima que entre el 2% y el 4% de los conductores de vehículos tienen somnolencia, mientras que la tasa asciende al 24% de los individuos que conducen camiones. La SD es una causa reconocida de accidentes viales que involucran millones de dólares anuales. Además, se presume que la prevalencia de estos eventos podría disminuir al reducir el número de conductores con privación del sueño o al evitar conducir vehículos entre las 2:00 y las 5:00 horas.

La apnea del sueño es una causa frecuente de SD excesiva (SDE) que se relaciona con mayor riesgo de accidentes vehiculares, y puede minimizarse con el tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Por otra parte, la privación completa de una noche de sueño se asocia con deterioro cognitivo similar al de la intoxicación alcohólica. La SDE también se ha vinculado con mayor tasa de errores y lesiones en los enfermeros y los médicos residentes. Asimismo, se ha relacionado la SDE con menor productividad laboral.

En este contexto, los autores efectuaron una revisión acerca de las causas, los instrumentos de medida y las alternativas terapéuticas de los pacientes adultos con SDE.

Etiología

La privación del sueño es la causa más frecuente de SDE en la población general. Entre los grupos involucrados se mencionan los adultos jóvenes, los profesionales de la salud y el personal del transporte. Los estudiantes también pueden verse afectados como consecuencia de las interacciones sociales y las actividades extracurriculares. La educación es importante en estos casos, con especial hincapié en la regularidad de los ciclos de sueño y vigilia y la regulación en el uso de cafeína.

Por otra parte, la apnea del sueño es otra de las causas de SDE. Los pacientes suelen presentarse con ahogamiento, pausas respiratorias y ronquidos. Esta afección se asocia con la obesidad y el estrechamiento de la vía aérea superior y constituye un factor de riesgo para la hipertensión arterial y el accidente cerebrovascular. Tanto las formas de origen obstructivo como las provocadas por alteraciones centrales pueden tratarse con CPAP.

En otro orden, la narcolepsia es una enfermedad neurológica asociada con anomalías en el control del sueño y la vigilia. Se caracteriza por SD, parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas y cataplejía. Esta afección se ha relacionado con factores genéticos, sobre la base de la mayor prevalencia de algunos haplotipos específicos del sistema HLA en estos pacientes, y con la depleción de la hipocretina u orexina, un neurotransmisor hipotalámico. Si bien la hipersomnia idiopática se asemeja en algunos aspectos a la narcolepsia, no se asocia con la aparición de cataplejía. Se trata de un diagnóstico de exclusión y se presume que representa un conjunto de afecciones diferentes con una presentación clínica similar.

En cambio, en la hipersomnia recurrente se describen eventos que se extienden durante días o semanas, separados por varios meses. En el síndrome de Kleine-Levin, que en especial afecta a los varones adolescentes, se observan crisis episódicas de sueño que se prolongan durante 16 a 18 horas al día. Esta afección puede vincularse con otras alteraciones conductuales y con alucinaciones.

Por otra parte, algunas alteraciones del ritmo circadiano pueden provocar somnolencia: se incluyen los cambios en los turnos de trabajo y el desfase horario por vuelos prolongados (jet lag). La terapia lumínica y la administración de melatonina pueden ser útiles en estos pacientes.

El síndrome de piernas inquietas es otra entidad vinculada con alteraciones del sueño, en especial con insomnio. En esta afección, los pacientes presentan una necesidad imperiosa de movimiento en las extremidades inferiores durante el descanso. Esta enfermedad puede tratarse con agonistas dopaminérgicos, entre otras alternativas.

Afecciones neurológicas

Las alteraciones del sueño son una de las complicaciones no motoras frecuentes en la enfermedad de Parkinson, que se interpretan en el contexto de la deficiencia cerebral de orexina. Por otra parte, la SDE puede incrementarse tanto por acción de algunos de los fármacos empleados para el tratamiento de esta afección como por la neurodegeneración de las áreas vinculadas con el sueño y la vigilia. Asimismo, las disfunciones del sueño forman parte de las manifestaciones de otros procesos neurodegenerativos, como la enfermedad de Alzheimer, otras demencias, la parálisis supranuclear progresiva y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

En otro orden, la esclerosis múltiple puede asociarse con el compromiso del tronco cerebral y de las vías vinculadas con el despertar, con la aparición de somnolencia. Asimismo, las alteraciones del sueño en estos individuos pueden asociarse con otros síntomas como el dolor, la espasticidad y los movimientos periódicos de las piernas. Hay una relación significativa entre la apnea del sueño y el accidente cerebrovascular. Las apneas obstructivas afectan hasta el 60% de los supervivientes de un accidente cerebrovascular.

Por otra parte, la privación del sueño puede asociarse con convulsiones en los sujetos con epilepsia. En esta población se describen múltiples anomalías del sueño y se ha descrito que uno de cada tres pacientes con epilepsia refractaria presenta apnea obstructiva.

En relación con las enfermedades neuromusculares, se ha señalado su asociación con alteraciones en el sueño debidas al compromiso de la vía aérea, los músculos respiratorios, los nervios intercostales y frénicos. Entre otras enfermedades neurológicas vinculadas con alteraciones del sueño se mencionan los tumores cerebrales, los traumatismos de cráneo, el accidente cerebrovascular, ciertos procesos psiquiátricos y los efectos sobre el sistema nervioso central de fármacos como las benzodiazepinas, los antidepresivos, los antipsicóticos, los opioides, los betabloqueantes y diversos sedantes.

Clínica

El paso inicial y más importante para la evaluación de los pacientes con SDE es una historia clínica detallada. Un registro diario de los ciclos de sueño y vigilia puede permitir la identificación de las conductas. Asimismo, resulta útil la anamnesis de quien duerme con el paciente. Por otra parte, por medio del examen físico es posible reconocer factores vinculados con la vía aérea o signos de compromiso sistémico.

Entre las escalas de evaluación que incluyen parámetros subjetivos se destacan la Epworth Sleepiness Scale y la Stanford Sleepiness Scale. En cambio, los autores aseguran que la polisomnografía (PSG) es un método objetivo que permite diferenciar la apnea obstructiva de las disfunciones primarias del sueño. Mediante la PSG se obtienen datos de la actividad eléctrica encefálica, ocular, cardíaca y muscular, así como de la saturación de oxígeno. La prueba de latencia múltiple del sueño representa otro sistema objetivo que resulta de utilidad para el diagnóstico de la narcolepsia.

Entre otras herramientas valiosas para la evaluación y cuantificación de la somnolencia se mencionan el Maintenance of Wakefulness Test y la prueba de vigilancia psicomotriz.

Tratamiento

Entre las opciones no farmacológicas para la terapia de la somnolencia se destaca la correcta higiene del sueño, que incluye el respeto de los intervalos regulares de sueño y vigilia, el mantenimiento de una habitación oscura y fresca y evitar el consumo de tabaco, alcohol o cafeína antes de dormir. Se ha sugerido que las siestas programadas podrían ser beneficiosas para combatir la somnolencia, pero no constituyen una herramienta terapéutica de elección para la narcolepsia.

Por otra parte, el tratamiento de la apnea del sueño se fundamenta en los resultados de la PSG. Si bien las formas moderadas a graves pueden tratarse con el uso de dispositivos dentales para incrementar la permeabilidad de la vía aérea, la CPAP constituye la terapia de primera elección. El uso de equipos con dos niveles de presión se utiliza en casos seleccionados, como los sujetos con alteraciones de la musculatura respiratoria. La cirugía de la vía aérea superior se reserva para los pacientes en los que la terapéutica ha fracasado o con intolerancia a otras alternativas de tratamiento.

En otro orden, el modafinilo es una opción eficaz para la terapia de la SD en los individuos con narcolepsia. La dosis inicial es de 100 mg matinales, con el agregado posterior de una segunda administración vespertina y el incremento eventual de la dosis. Los expertos advierten que el fármaco se ha asociado tanto con reacciones graves de hipersensibilidad como con la aparición o exacerbación de síntomas psiquiátricos. Agregan que este agente podría ser eficaz para el tratamiento de la hipersomnia idiopática y la somnolencia secundaria a la enfermedad de Parkinson, la distrofia miotónica y la esclerosis múltiple. Por su parte, el armodafinilo es un enantiómero del modafinilo que se caracteriza por una semivida más prolongada y ha resultado eficaz en algunos estudios.

El oxibato de sodio también se utiliza para la terapia de la cataplejía y las alteraciones del sueño relacionadas con la narcolepsia. Se trata de un fármaco de acción corta y semivida breve, que debe administrarse con precaución debido a la posibilidad de su uso como fármaco que facilita los ataques sexuales.

En relación con el uso de estimulantes como las anfetaminas y el metilfenidato, los expertos señalan que se han empleado con anterioridad en el tratamiento de la SD de la narcolepsia, si bien se dispone de pocos datos científicos obtenidos en ensayos clínicos, controlados y aleatorizados. Un comité reciente de expertos ha recomendado la terapia individualizada con seguimiento estricto y control de los efectos adversos. Entre otras alternativas, se mencionan los antidepresivos, el carbonato de litio y algunos fármacos en fase de experimentación con acciones sobre la hipocretina.

Conclusiones

La SDE es un importante problema de salud pública. La identificación de esta afección puede asociarse con el inicio de un tratamiento racional con beneficios para muchos pacientes neurológicos. Muchas de las intervenciones terapéuticas se vinculan con repercusiones relevantes en la calidad de vida de los pacientes. El mayor reconocimiento de la SDE en la práctica habitual y los nuevos conocimientos en la neurofisiología del sueño permitirán identificar los principales factores para la rehabilitación de las distintas enfermedades neurológicas y, de esta manera, mejorar la atención clínica.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría